Apêndice

AutorAntonio Buono Neto/Elaine Arbex Buono
Ocupação do AutorMédico Especialista em Medicina do Trabalho pela AMB. Ex-Presidente da Comissão de Perícias Médicas da ANAMT. Ex-Presidente da Sociedade Paulista de Medicina do Trabalho; Perito Judicial/Médica Especialista em Medicina do Trabalho pela AMB. Ex-Membro da Comissão de Perícias Médicas da ANAMT. Ex-Diretora Científica da Sociedade Paulista de ...
Páginas213-233

Page 213

Avaliação médica pericial

_________ ª Vara Proc. n. _________/______ Data do Exame ____ /____ /________

Perito:

Autora/Autor: ________________________________________________________

Idade ________ Estado Civil ______________ Data de Nasc. ____ /____ /________

Natural _____________________ Residência _______________________________

_____________________________________________________________________

CTPS n. _______________ Série _____________ª RG. n. _______________________

Filiação: Mãe: __________________________________________________________

Pai: __________________________________________________________

Profissão: _____________________________________________________________

Atuação na Empresa: ___________________________________________________

Data de Admissão: ____ /____ /_______ Data de Demissão: ____ /____ /_______

Setor: ________________________________________________________________

Atividade Atual: ________________________________________________________

Atividades Ocupacionais Pregressas (Anotações na CTPS):

Empresa: ______________ Função: ______________ Tempo de Serviço: _________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Assistente: ___________________________________________________________

Contato: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Ré/Réu: ______________________________________________________________

Endereço: _____________________________________________________________

Page 214

Ramo de Atividade: _____________________________________________________

Grau de Risco: _________________________________________________________

Coordenador PCMSO: ___________________________________________________

Assistente: ____________________________________________________________

Contato: ______________________________________________________________

Anamnese:

Motivo da Reintegração: _________________________________________________

Histórico Ocupacional:

Fluxograma da Atividade na Empresa:

Função: ______________________________________________________________

Alteração de Função: Sim Não

Função: ________________ Data: ____ /____ /________ Setor: ________________

Descrição do fluxograma da função:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Horário de Trabalho: _____________________ Descanso: _____________________

Setor: ________________________ Tempo de Trabalho: _______________________

Descrição do fluxograma de trabalho:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Exames Médicos Ocupacionais:

Sim ( ) Não ( )

Aposentadoria: Tempo de Serviço

Auxílio-Acidente ( ) Sim ( ) Não

Auxílio-Doença ( ) Sim ( ) Não

Tempo de Aposentadoria ________________________________________________

Atividade Atual: Empresa: ________________________________________________

Função: ________________________ Tempo de Serviço: ______________________

EPI’s: ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Page 215

Histórico da Doença Atual:

Acidente de Trabalho Doença do Trabalho

Data do Acidente: ____ /____ /________

Anamnese: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

CAT em ____ /____ /________ n. Benefício: _________________________________

Início do Benefício: ____ /____ /________ Término ____ /____ /________

Atendimento Médico/Hospitalar: _________________________________________

_____________________________________________________________________

Antecedentes Pessoais: teve:

Caxumba Rubéola Sarampo Varicela Febre Reumática Tb

Doenças Auditivas? Sim Não

Outras Doenças: _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

Fez uso de Medicamento? ____________________ Quais? ____________________

Práticas de Esportes: Tiro Outros Quais? ______________________________

Tabagista Etilista

Cirurgia _____________________________________________________________

Antecedentes Familiares: Pais: ____________________________________________

Filhos: _______________________________________________________________

Exames Realizados Fora da Empresa: ______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Exame Físico Dirigido:

Sinais Vitais: P.A. _______________ Pulso _______________ Temp. _____________

Peso __________ Altura __________ Mucosas _______________________________

Estado Geral: ________________________________________________________

Pele/Faneros: Ulcerações/Manchas ________________________________________

Page 216

Ganglios Linfáticos Palpáveis: Sim Não

Tireoide Palpável: Sim Não

Aparelho Auditivo: Otoscopia: _________________________________________

_____________________________________________________________________

Aparelho Visual: ______________________________________________________

Aparelho Circulatório: Coração: ________________________________________

_____________________________________________________________________

Circulação Periférica: ____________________________________________________

Pulso: ___________________________ Varizes: ______________________________

Aparelho Respiratório: ________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Abdome: Cicatrizes: ____________________________________________________

Hérnia ________________ Fígado Palpável Sim Não

Sistema Locomotor:

Coluna Vertebral: Deformidades Sim Não

Cicatrizes: ___________________________________________________________

Escoliose: Sim Não Desvios: __________________________________________

Sinal de Lasegue: _______________________________________________________

Rotação Lateral: _______________________________________________________

Membros Inferiores: ____________________________________________________

Marcha: ____________________________________________________________

Reflexos: ____________________________________________________________

Outros Achados:

Anamnese dirigida para caracterização de LER:

1) dor: Sim Não

2) edema: Sim Não

3) choques: Sim Não

4) cãimbras: Sim Não

5) dormência e formigamento: Sim Não

6) quedas de objetos: Sim Não

7) tempo de aparecimento dos sintomas na função __________________________

8) tempo com sintomatologia antes do afastamento _________________________

9) dupla jornada: Sim Não

Page 217

10) comprometimento das atividades da vida diária: _________________________

_____________________________________________________________________

Antecedentes pessoais:

  1. profissões anteriores: _________________________________________________

    _____________________________________________________________________

  2. fraturas atingindo os membros superiores: _______________________________

  3. diagnóstico prévio de patologia reumática; distúrbios endócrinos (diabetes mellitus, acromegalia...

Para continuar a ler

PEÇA SUA AVALIAÇÃO

VLEX uses login cookies to provide you with a better browsing experience. If you click on 'Accept' or continue browsing this site we consider that you accept our cookie policy. ACCEPT