ANEXO II
| Data de publicação | 02 Março 2021 |
| Páginas | 172-193 |
| Órgão | Ministério da Saúde,Agência Nacional de Saúde Suplementar |
| Section | DO1 |
ANEXO II
1 - ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR LAPAROTOMIA; ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA; ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA E/OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
1. Cobertura obrigatória para pacientes Child A ou B com carcinoma hepático primário quando a doença for restrita ao fígado e as lesões forem menores que 4cm.
2. ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM
1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. crianças de qualquer idade que apresentem um episódio ou episódios recorrentes de hipoglicemia hipocetótica ou deterioração neurológica rápida (letargia, ataxia, convulsões ou coma), precipitada por jejum prolongado, ou baixa ingesta, como por exemplo, por vômitos, ou por aumento das necessidades energéticas (exercício prolongado, febre, infecções);
b. crianças de qualquer idade com síndrome de Reye ou "Reye-like" (encefalopatia aguda não inflamatória com hiperamonemia e disfunção hepática);
c. pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou hipertrófica sem diagnóstico etiológico;
d. pacientes de qualquer idade com miopatia esquelética (fraqueza e dor muscular, episódios de rabdomiólise) ou doenças neuromusculares.
2. Cobertura obrigatória para pacientes assintomáticos, de qualquer idade, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios abaixo:
a. História de irmã(o) afetado por defeito de beta-oxidação dos ácidos graxos ou acilcarnitinas;
b. História de irmã(o) com morte súbita de etiologia não definida;
c. História de mãe ter apresentado, durante a gestação do paciente, síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas aumentadas e baixa contagem de plaquetas) ou Fígado Gorduroso Agudo da Gravidez.
Método de análise espectrometria de massas em tandem qualitativo e quantitativo.
3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios (realização apenas em aparelhos multislice com 64 colunas de detectores ou mais):
a. avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de 10 a 70% calculada segundo os critérios de Diamond Forrester revisado1, como uma opção aos outros métodos diagnósticos de doença arterial coronariana, conforme tabela a seguir:
Probabilidade pré-teste em pacientes com dor torácica (%) | ||||||
Idade |
Angina Típica |
Angina Atípica |
Dor não anginosa |
|||
Homem |
Mulher |
Homem |
Mulher |
Homem |
Mulher |
|
30-39 |
59,1 |
22,5 |
28,9 |
9,6 |
17,7 |
5,3 |
40-49 |
68,9 |
36,7 |
38,4 |
14 |
24,8 |
8 |
50-59 |
77,3 |
47,1 |
48,9 |
20 |
33,6 |
11,7 |
60-69 |
83,9 |
57,7 |
59,4 |
27,7 |
43,7 |
16,9 |
70-79 |
88,9 |
67,7 |
69,2 |
37 |
54,4 |
23,8 |
>80 |
92,5 |
76,3 |
77,5 |
47,4 |
64,6 |
32,3 |
b. dor torácica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas compatíveis com síndrome coronariana aguda ou equivalente anginoso e sem alterações isquêmicas ao ECG e marcadores de necrose miocárdica;
c. para descartar doença coronariana isquêmica, em pacientes com diagnóstico estabelecido de insuficiência cardíaca (IC) recente, onde permaneça dúvida sobre a etiologia da IC mesmo após a realização de outros exames complementares;
d. em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes, quando permanece dúvida diagnóstica mesmo após a realização de exames funcionais para avaliação de isquemia;
e. pacientes com suspeita de coronárias anômalas.
4. ANTICORPOS ANTI PEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO - IGG (ANTI CCP)
1 Cobertura obrigatória na investigação diagnóstica de Artrite Reumatóide, quando o fator reumatóide for negativo.
5. AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA/ AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
1. Cobertura obrigatória para pacientes a partir de 3 anos de idade, conforme indicação do médico assistente, quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a - dificuldades de aprendizagem;
b - dificuldade de compreensão em ambientes ruidosos;
c - dificuldade de comunicação oral e/ou escrita;
d - agitados, hiperativos ou muito quietos;
e - alteração de comportamento e/ou de atenção;
f - dificuldades auditivas não orgânicas (resultado de audiometria tonal normal).
Grupo II
a - pacientes com habilidades de linguagem receptiva e emissiva insuficientes para compreender as tarefas verbais solicitadas ou que apresentem problemas cognitivBos;
b - ausência de avaliação audiológica básica prévia.
6. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE
1. Cobertura obrigatória para gestantes com sorologia IgM positiva para toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a - quando o resultado do IgM for maior que 2;
b - quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar na segunda testagem, realizada após intervalo de 3 a 4 semanas.
7. BIÓPSIA PERCUTÂNEA À VÁCUO GUIADA POR RAIO X, ULTRASSONOGRAFIA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (MAMOTOMIA)
1. Cobertura obrigatória para avaliação de lesões/alterações com categoria BI-RADS 4 ou 5, quando preenchido pelo menos um dos critérios abaixo:
a. Lesões/alterações não palpáveis, de qualquer tamanho;
b. Lesões/alterações palpáveis de até 1,5 cm;
c. Lesões/alterações palpáveis maiores do que 1,5 cm, quando houver dúvida diagnóstica após a biópsia de fragmentos (core biopsy).
8. BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE
1. Cobertura obrigatória para o tratamento das distonias focais e segmentares quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a - blefaroespasmo;
b - distonia laríngea;
c - espasmo hemifacial;
d - distonia cervical;
e - distonia oromandibular;
f - câimbra do escrivão.
Grupo II
a - gravidez ou amamentação;
b - hipersensibilidade à toxina botulínica ou a um de seus componentes;
c - doença neuromuscular associada (por exemplo: doenças do neurônio motor, miastenia gravis);
d - uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo: aminoglicosídeos);
e - presença provável de anticorpos contra a toxina botulínica, definida por perda de resposta terapêutica, após um determinado número de aplicações, em paciente com melhora inicial;
f - perda definitiva de amplitude articular por anquilose ou retração tendínea.
2. Cobertura obrigatória para portadores de espasticidade que apresentarem comprometimento funcional, ou dor ou risco de estabelecimento de deformidades osteomusculares, desde que esteja garantida a segurança do paciente (pelos seus familiares ou cuidadores no seguimento do tratamento, monitorização dos efeitos adversos e adesão às medidas instituídas) quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a - paraplegia espástica tropical (CID G04.1);
b - paralisia cerebral espástica (CID G80.0);
c - diplegia espástica (CID G80.1);
d - hemiplegia infantil (CID G80.2);
e - hemiplegia espástica (CID G81.1);
f - paraplegia espástica (CID G82.1);
g - tetraplegia espástica (CID G82.4);
h - sequelas de hemorragia subaracnóidea (CID I69.0);
i - sequelas de hemorragia intracerebral (CID I69.1);
j - sequelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticas (CID I69.2);
k - sequelas de infarto cerebral (CID I69.3);
l - sequelas de acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico (CID I69.4);
m - sequelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadas (CID I69.8);
n - sequelas de traumatismo intracraniano (CID T90.5);
o - sequelas de outros traumatismos especificados da cabeça (CID T90.8).
Grupo II
a - hipersensibilidade a um ou mais componentes da formulação das apresentações de TBA;
b - perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose com EAM grau 4 (Escala de Ashworth Modifcada);
c - doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert);
d - desenvolvimento de anticorpos contra TBA;
e - infecção no local de aplicação;
f - gravidez ou amamentação;
g - uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo, aminoglicosídios ou espectiomicina);
h - impossibilidade de seguimento do acompanhamento médico e de manutenção dos cuidados de reabilitação propostos.
9. BRAF
1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de presença/mutação dos genes para o início do tratamento.
10. CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO - corresponde aos seguintes procedimentos: CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FARMACOLÓGICO; CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FÍSICO; CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO
1 - Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica em repouso na suspeita de Síndrome Coronariana Aguda quando ECG não diagnóstico (normal ou inconclusivo) e marcador de necrose miocárdica negativo, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a - suspeita de infarto de ventrículo direito;
b - suspeita de infarto com reperfusão, não diagnosticado por exames convencionais;
c - na investigação de dor torácica em situação de emergência.
2 - Cobertura...
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