Exames médico-periciais
| Autor | Antonio Buono Neto/Elaine Arbex Buono |
| Ocupação do Autor | Médico Especialista em Medicina do Trabalho pela AMB. Ex-Presidente da Comissão de Perícias Médicas da ANAMT. Ex-Presidente da Sociedade Paulista de Medicina do Trabalho; Perito Judicial/Médica Especialista em Medicina do Trabalho pela AMB. Ex-Membro da Comissão de Perícias Médicas da ANAMT. Ex-Diretora Científica da Sociedade Paulista de ... |
| Páginas | 84-103 |
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É um procedimento médico-pericial que envolve uma série de ações que devem estar voltadas para fins de diagnóstico e prognóstico. É a parte da medicina denominada semiologia, compreendendo as seguintes partes:
• Anamnese: história clínica com interrogatório relativo ao objeto da perícia;
• Exame físico: pesquisa de sinais e sintomas relativos à doença em questão;
• Exames especializados: em determinadas patologias podemos solicitar pareceres de especialistas nas diversas áreas para complementação de nosso laudo, reforçando sua conclusão. Como exemplo citamos psiquiatras, neurologistas, ortopedistas, oftalmologistas e otorrinolaringologistas, que são as especialidades mais comumente solicitadas pelos peritos.
• Exames complementares: instrumento laboratorial e de imagem de auxílio para o diagnóstico. Como exemplo citamos exame de sangue (dosagens biológicas), audiometria, eletromiografia, ultrassonografia, tomografia, raios X, dentre outros.
Nota: Esta é a ordem da clínica médica cuja sequência é de domínio de médicos de qualquer especialidade, porém ressaltamos que nenhum exame complementar sobrepõe o exame clínico. Este exame é soberano e é por intermédio dele (da clínica propedêutica) que direcionamos nosso trabalho.
Voltando para o aspecto médico-pericial, existem algumas peculiaridades em relação ao exame médico para fins de relatório ou laudo. O exame médico-pericial não tem como objetivo realizar tratamento, e sim diagnosticar a patologia para poder concluir com exatidão doenças reais evitando injustiças. Após seu estudo clínico, informar à justiça, por escrito (laudo), de forma clara e concisa, tudo que apurou em função de seu trabalho técnico-pericial, segundo o princípio visum et repertum (ver e repetir).
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Alguns sinais e sintomas devem ser observados durante um exame médico-pericial, os quais são de relevante importância. Iniciamos com a investigação da capacidade mental do examinado, visto que em perícia as observações de desvios psíquicos podem alterar o resultado do diagnóstico.
Dentro dos campos funcionais observados em exames de funções mentais, os mais importantes serão descritos abaixo:
a) Atenção: é a capacidade do examinado em fixar-se nos questionamentos do examinador e que pode mostrar desvios detectáveis pelo exame clínico:
a.1) Normal: sem desvios da atenção, respondendo a todas as perguntas feitas pelo examinador;
a.2) Aprosexia: o examinado não fixa a atenção durante o exame;
a.3) Hipoprosexia: o examinado apresenta resposta lenta, cuja atenção se encontra diminuída;
a.4) Hiperprosexia: existe um aumento da atenção do examinado, mostrando quadro de ansiedade, por exemplo;
b) Orientação: avaliamos a capacidade de orientação do examinado com questionamentos simples, tais como: localização no tempo (hora, dia, mês e ano); no espaço (onde mora, onde está); na situação (para que está aqui?). É a denominada orientação alopsíquica. Na orientação autopsíquica, questionamos no examinado sua própria identificação.
c) Consciência: conjunto de funções que coloca o examinado em sintonia com o mundo exterior. No comprometimento da consciência encontramos os distúrbios confusionais ou amenciais.
d) Memória: é a capacidade que permite fixar informações vividas, conservá-las, evocá-las e selecioná-las de forma ordenada e adequadamente.
Hipomnésia ou amnésia retrógrada é um distúrbio de memória para fatos antigos.
Amnésia anterógrada ou de fixação é o distúrbio da memória para fatos recentes. Pode haver associação dos dois tipos de amnésia.
e) Pensamento: função mental do indivíduo na qual as ideias são selecionadas e orientadas para determinado propósito (Artur Noyes). O examinado pode apresentar pensamento lógico (bases na razão) ou mágico (impulsos afetivos). Encontramos diversos distúrbios do pensamento, dentre eles podemos citar:
— fugas de ideias: mudança de assunto, não conseguindo o examinado fixar-se no tema do exame;
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— inibição: lentidão associativa do pensamento;
— prolixidade: excesso na explicação de perguntas elaboradas pelo examinador;
— bloqueio: interrupção no pensamento;
— desagregação: desordem na produção de ideias;
— vagueidade: fala prolixa, sem fixar em um objetivo;
— reticências: não completa a frase.
f) Linguagem: função mental que permite ao examinado comunicar seus sentimentos e ideias ao examinador. Pode ser falada, escrita ou mímica. Os distúrbios da linguagem falada podem ser por perturbações afetivas ou orgânicas.
Outros exames das funções mentais poderão ser incluídos na avaliação pericial, porém há necessidade de estudos mais aprofundados em psiquiatria onde envolvem outras queixas e sintomas.
Por uma questão de didática iniciaremos o roteiro físico propriamente dito pela pesquisa de reflexos neurológicos mais frequentes e de fácil interpretação:
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Reflexos Gerais:
Nos exames médico-periciais os reflexos mais solicitados são:
— Patelar: o movimento ou contratura da coxa — função do 2º/3º e 4º segmentos lombares.
— Aquileu: o teste para o 5º segmento lombar e 1º e 2º segmentos sacros. Colocar o examinado ajoelhado em decúbito ventral e a mão espalmada sobre a sola do pé, forçando um pouco.
— Biciptal: 4º, 5º e 6º segmentos cervicais e Triciptais para o 6º e 7º segmentos cervicais. Com o cotovelo semifletido e antebraço apoiado sobre o braço do examinador e percutir interpondo o polegar, haverá pequena flexão do antebraço.
— Radial: 5ª raiz cervical — a mão deve estar em ½ pronação e antebraço.
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Reflexos Superficiais: estes reflexos servem para verificar a presença ou ausência de reflexos dos arcos mais complexos (cérebro-nucleares ou cérebro-medulares):
— Plantar: com o objeto relativamente rombo excitar do calcanhar até o 1º interdígito pela ½ da sola do pé. No sinal de Babinski, em que se suspeita de alteração da via piramidal, há flexão dorsal do hallux.
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— Abdominais: com um instrumento relativamente rombo passar pelas porções altas, médias e baixas da parede abdominal. Em situações normais há contratura muscular da parede abdominal. A sua ausência significa alteração.
Alguns movimentos involuntários podem estar presentes no examinado, independente das manobras propedêuticas.
Espasmos musculares: são contrações tônicas, intensas, na maioria das vezes duradouras. Estão localizadas em grupos musculares definidos devido à irritação de qualquer ponto do arco reflexo (ex.: torcicolo);
Tremores: são contrações involuntárias rápidas e rítmicas. Podem se apresentar localizadas (ex.: língua), ou generalizadas. Encontramos o tremor “intencional” (simuladores), de repouso ou permanente.
Podem ser classificados quanto à frequência em:
Lentos: 3 a 5 oscilações/seg.;
Médio: 6 a 8 oscilações/seg.;
Vibratório: 9 a 12 oscilações/seg.
Atetose: movimentos involuntários, lentos e irregulares, arrítmicos e exagerados. São principalmente de origem orgânica, atingindo principalmente as extremidades. O paciente informa que não cessam os tremores mesmo durante o sono. Apresenta espasmo e rigidez de extremidades associadas aos tremores.
Coreia: movimentos involuntários, arrítmicos, em repouso ou durante ação. Esses movimentos cessam durante o sono.
Mioclonias: movimentos finos, rápidos e rítmicos de grupos musculares isolados.
Tiques: movimentos coordenados, involuntários sem causa neurológica.
Incoordenação atáxica: o examinado apresenta uma irregularidade de coordenação muscular estática ou dinâmica, causada pela alteração da via sensitiva. Ocorre hipotonia muscular, diminuição ou perda da excitabilidade reflexa. Não tem noção de contração dos músculos, isto é, não tem noção de direção, amplitude e velocidade dos movimentos, utilizando a visão para realizar tais movimentos. Piora se examinado com os olhos vedados.
Incoordenação Cerebelar: pode ser por alteração das vias cerebelares, de origem motora ou do próprio cerebelo. Diferente da incoordenação atáxica, o examinado tem noção de seus movimentos, mas não consegue coordená-los, harmonizar ações complexas e manter o equilíbrio. Não piora com os olhos vedados.
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Síndrome cerebelar: apresenta titubeação, assinergia, hipermetria, adiadococinesia, catalepsia cerebelar. Na síndrome cerebelar para compensar a titubeação, quando em pé procura aumentar o polígono de sustentação, mas tende a cair, sempre para o mesmo lado. Quando anda faz marcha em zigue--zague como criança ou na embriaguez. Apresenta também assinergia, isto é, marcha difícil, o corpo tem dificuldade em avançar e ocorre a perda do equilíbrio. Quando em pé, ao inclinar a cabeça e o tronco para trás perde o equilíbrio e tende a cair. Em decúbito dorsal em extensão não consegue sentar. Na hipermetria não consegue realizar a prova dedo-nariz: passa o dedo pelo nariz e bate no rosto. Na adiadococinesia não consegue realizar o movimento prono-supinação rápida da mão. Na catalepsia cerebelar permanece em posição incômoda por longo período sem apresentar cansaço.
Vertigem: tem origem periférica e central. Na primeira o examinado apresenta exagero dos movimentos, de curta duração dos episódios, tem aparecimento brusco, pouca desordem do equilíbrio, porém...
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