A política nacional de saúde mental brasileira: breve análise estrutural/Brazilian National Mental Health Policy: brief structural analysis.

AutorMexko, Sara

No Brasil, a Atenção (1) em Saúde Mental é ofertada por meio do Sistema Único de Saúde (SUS) e está institucionalizada pela Política Nacional de Saúde Mental (PNSM). Essa política é amparada pela Lei no 10.216/2001 (BRASIL, 2001) e orientada pelas diretrizes da Reforma Psiquiátrica brasileira (RPb). Os atendimentos são ofertados em diversos estabelecimentos que compõem a Rede de Atenção Psicossocial (Raps). A Raps, instituída em 2011 (BRASIL, 2011) e reformulada em 2013, tem por finalidade a criação, articulação e organização dos estabelecimentos que ofertam tratamento na área da Saúde Mental. A Lei da Reforma Psiquiátrica (BRASIL, 2001) abriu uma importante brecha para a mudança do modelo (2) de Atenção em Saúde Mental por meio da superação do Paradigma Psiquiátrico Hospitalocêntrico Medicalizador (PPHM), sendo a Reforma Psiquiátrica um caminho em direção ao Paradigma Psicossocial (PPS) (COSTA-ROSA, 2013).

Passados 20 anos da homologação da Lei da Reforma Psiquiátrica (BRASIL, 2001), nos perguntamos sobre sua construção, quais os avanços e retrocessos aconteceram em sua efetivação e quais questões políticas, econômicas e sociais participaram para que fosse assim. O presente ensaio busca analisar o campo da Saúde Mental brasileira e sua consistência institucional enquanto política pública pertencente ao SUS. Mais especificamente, propomos realizar uma análise lógico-estrutural que leve em conta os desdobramentos políticos e as possibilidades dessa política no cenário atual. Para tal, nos serviremos da leitura gramsciana sobre Hegemonia e da Análise Institucional em sua vertente francesa (LOURAU, 2014; BAREMBLITT, 2012).

A instituição Saúde Mental e o Processo de Estratégia de Hegemonia: introduzindo alguns conceitos

No contexto de certa sociedade e, em cada bloco histórico, as atividades humanas são permeabilizadas pelas instituições que, segundo Baremblitt (2012), têm por função realizar a regulação das relações sociais. Para a Análise Institucional, uma instituição é uma "forma universal, ou considerada como tal" (LOURAU, 2014, p. 15). Instituição também pode ser entendida como "conjunto articulado de saberes (ideologias) e práticas (formas de intervenção normatizadora na vida dos diferentes grupos e classes sociais)" (LUZ, 1979, p. 30) com efeitos fundamentalmente políticos. Compreendendo as instituições como malhas concretas das formações sociais, Luz (1979) demarca, nesse sentido, que elas são lugares privilegiados de luta política. Como as instituições articulam um conjunto de interesses, acontecem disputas entre visões de mundo e de projetos alternativos e concorrentes de sociedade; deste modo, há uma "estratégia de luta - não necessariamente aberta - entre grupos e classes sociais constitutivos destas instituições e inseridos em um bloco histórico" (LUZ, 1979, p. 31). De acordo com Luz (1979), a hegemonia de classe está centrada nas instituições sociais.

Gruppi (1978) define a hegemonia, para Gramsci, enquanto o domínio de uma classe (polo) social sobre todo o conjunto da sociedade -a totalidade das classes e grupos sociais -, operada por um poder ideológico, cultural, social, político e econômico. Para Costa-Rosa (1987, p. 34), "a hegemonia traduz-se pela primazia ideológica e econômica de uma classe e prolonga-se, normalmente, através da hegemonia política". A hegemonia não consiste em um sistema formal fechado, bem como não é completamente homogênea e articulada; trata-se de um processo móvel que abarca não apenas a estrutura macroeconômica e a organização política da sociedade, mas também influencia os planos culturais e ideológicos. Nesse sentido, a hegemonia não tem o sentido somente de domínio de uma classe social em relação às demais classes, mas a capacidade das classes na elaboração de visão de mundo.

Luz (1979) propõe uma interpretação dinâmica do conceito de hegemonia: trata-se de um processo e prática contraditória, uma vez que institui como universal aquilo que é essencialmente particular. O conceito gramsciano de Processo de Estratégia de Hegemonia (PEH), utilizado na análise política das instituições, permite analisar o jogo de forças que compõem as instituições e nelas se atualizam, possibilitando desvelar como fatores estruturais interferem nos elementos conjunturais e locais.

Conforme Costa-Rosa (2013), o PEH envolve um conjugado de práticas, relacionadas à estratégia e à tática, que tem por finalidade manter a formação social, seja uma instituição ou a própria sociedade, em equilíbrio dinâmico, quanto aos interesses dominantes e subordinados. Em virtude de as realidades serem sempre segmentares e contraditórias, no que diz respeito a interesses e a visões de mundo que se atualizam nesse processo, essa segmentaridade tende a ser polarizada. Nesse processo, é possível demarcar a existência de dois polos de um mesmo contínuo em oposição dialética, o polo dominante e o polo subordinado, e um amplo conjunto de saberes e práticas que variam entre diferentes, alternativos e contraditórios.

Do lado dominante, constituído por uma pequena parcela da população, há um conjunto de práticas de efeitos ideológicos e repressivos, assim como um conjunto de concessões táticas que, posteriormente, podem ser recuperadas. Do lado subordinado, existe um conjunto de práticas que estão em consonância com o polo dominante e são reproduzidas devido à dominância material e ideológica desse polo. Todavia, o polo subordinado produz reivindicações e práticas alternativas, ora ativas e ora passivas, que algumas vezes podem aspirar à elaboração de uma hegemonia alternativa à dominante - de tornar hegemônicos os interesses socialmente subordinados.

Segundo Costa-Rosa (2013), Gramsci considera que há duas maneiras pelas quais o polo dominante exerce seu poder, isto é, realiza o controle da sociedade civil por intermédio do Estado: pelo PEH ou por ditadura. Para realizar esse processo e manter o controle para si, pela obtenção do consentimento das massas, o polo dominante se serve de um conjunto de instituições civis propagadoras de cultura, denominadas por Althusser (1980) de Aparelhos Ideológicos de Estado (AIE), cuja função é orientar os interesses e as necessidades do polo subordinado. Esses AIE funcionam "[...] de um modo massivamente prevalente pela ideologia, embora funcionando secundariamente pela repressão, mesmo que no limite, mas apenas no limite, esta seja bastante atenuada, dissimulada ou até simbólica" (ALTHUSSER, 1980, p. 47). Apenas quando a dominação ideológica perde sua potência e eficácia, não dando conta de manter em equilíbrio interesses contraditórios, é que a repressão é largamente utilizada, entrando em cena os Aparelhos Repressivos de Estado (ALTHUSSER, 1980).

Em momentos de acirramento das contradições, da luta de classes, quando fica mais evidente o distanciamento entre os representantes e os representados, e o polo subordinado apresenta reivindicações que constituem uma revolução popular, acontece a "crise de hegemonia" ou crise de representação. Nesses períodos de crise de representação, aparece outra forma de regime político: a ditadura. No regime ditatorial, a classe social dominante irá fazer uso, majoritariamente, dos Aparelhos Repressivos de Estado, ainda que os Aparelhos Ideológicos não deixem de também realizar sua função.

Há ainda a possibilidade de os dois regimes atuarem juntos, mesmo que algum deles tenha prevalência. No Modo Capitalista de Produção (MCP), para sua própria perpetuação, é imprescindível que o Estado participe ativamente da organização da sociedade civil por meio das políticas públicas. Essas constituem os meios usados pelo Estado para a manutenção do status quo. Por meio dessas políticas, são garantidas tanto as condições político-ideológicas quanto econômicas de reprodução do sistema hegemônico e seu modo de produção (GOTO, 2018). Conforme Costa-Rosa (2013), o caso da instituição Saúde Mental (e seus estabelecimentos) ilustra bem o PEH, pois nelas é possível visualizar os efeitos de uma real luta pela hegemonia das visões culturais, ideológicas, teórico-técnicas e éticas. O PEH possibilita fazer a análise do jogo de forças, contrapondo os aspectos do PPHM aos do PPS.

A formulação da Política Nacional de Saúde Mental

no governo federal: incidências do Modo Capitalista de Produção

O Projeto de Lei no 3.657/89, apresentado pelo deputado Paulo Delgado (PT-MG), era bastante simples e continha apenas três artigos estruturantes. O primeiro artigo impedia que o poder público contratasse ou construísse novos hospitais psiquiátricos. O segundo tratava do direcionamento do dinheiro público para a criação de recursos não manicomiais para...

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