Acórdão nº 0001756-79.2016.8.11.0041 Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, Segunda Câmara de Direito Privado, 24-03-2021
| Data de Julgamento | 24 Março 2021 |
| Case Outcome | Provimento em Parte |
| Órgão | Segunda Câmara de Direito Privado |
| Data de publicação | 29 Março 2021 |
| Classe processual | Cível - APELAÇÃO CÍVEL - CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO |
| Número do processo | 0001756-79.2016.8.11.0041 |
| Assunto | Tratamento médico-hospitalar |
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único: 0001756-79.2016.8.11.0041
Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator: Des(a). MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Turma Julgadora: [DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):
[NOERLI DAS GRACAS SPNESKI SPEROTTO - CPF: 423.530.419-49 (APELADO), RODRIGO PALOMARES MAIOLINO DE MENDONCA - CPF: 013.946.171-00 (ADVOGADO), UBIRAJARA GALVAO DE OLIVEIRA - CPF: 760.336.198-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.
E M E N T A
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APELANTE(s): |
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO |
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APELADO(s):
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NOERLI DAS GRAÇAS SPNESKI SPEROTTO
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EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL - NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL QUE VEDA TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS – HIPÓTESE DE PROCEDIMENTO COMPLEXO QUE ENVOLVE ATUAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA ÁREA DA MEDICINA E DA ODONTOLOGIA – CONSTATAÇÃO – DEVER DE COBERTURA DE PARTE DO TRATAMENTO - DANO MORAL – NÃO CARACTERIZAÇÃO - MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL QUE NÃO GERA A OBRIGAÇÃO DE INDENIZAR – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Se, da perícia médica restou constatada a complexidade do procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial realizado pela autora em que se faz necessária a atuação de profissionais das áreas da medicina e da odontologia, de se reconhecer a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde no custeio desta parte do procedimento.
Por outro lado, de ser desobrigada do ônus ao custeio de implantes dentários, procedimento este, sob a execução exclusiva de odontólogo, cuja cobertura encontra-se expressamente excluída do contrato firmado pelas partes e que sequer encontra guarida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
A negativa de cobertura de tratamento e/ou procedimento em observância de cláusula contratual não se revela suficiente para causar ofensa anormal à personalidade, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual.-
R E L A T Ó R I O
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APELANTE(s): |
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO |
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APELADO(s):
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NOERLI DAS GRAÇAS SPNESKI SPEROTTO
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RELATÓRIO
EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Egrégia Câmara:
Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a sentença proferida na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada, ajuizada por NOERLI DAS GRAÇAS SPNESKI SPEROTTO, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, nos termos do art. 487, I, do CPC/15, para:
a) confirmar a tutela deferida initio litis;
b) determinar que a requerida promova o custeio dos materiais determinados para a cirurgia pretendida pela autora, nos moldes prescritos pelo médico responsável;
c) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir do evento danoso e correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença.
E ainda, condenou a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos dos artigos 82, § 2º e 85, §2º, incisos I a IV, do CPC/15.
Sustenta a cooperativa médica/recorrente que a sentença merece ser reformada, pois proferida em discordância com o ordenamento jurídico e com a legislação aplicável à matéria.
Afirma que os planos e seguros privados de assistência à saúde são regidos por norma específica, qual seja, a Lei nº 9.656/98, a qual estabelece as diretrizes, direitos e deveres das operadoras e dos consumidores. Assim, a seu ver, in casu, deve ser aplicado o princípio da especialidade da matéria, de modo que a norma específica dos planos de saúde (Lei nº 9.656/98) prevaleça sobre a legislação consumerista (Lei nº 8.078/90).
Alega que o procedimento cirúrgico pleiteado pela autora – BUCOMAXILOFACIAL – fora prescrito por profissional da odontologia. Assim, a seu ver, não pode ser compelida a custear os honorários do cirurgião dentista se o contrato avençado traz coberturas apenas no seguimento médico/hospitalar.
Aduz que, não havendo uma contratação adicional, como não houve, no presente caso, a cobertura contratual obrigatória dos planos de saúde equivale ao estabelecido no rol de procedimentos da ANS, o que permite à operadora do plano de saúde elaborar cálculo atuarial que define o preço das mensalidades correspondentes.
Assim, no seu entender, de se entender válida e eficaz a cláusula que exclui a cobertura de procedimentos não previstos no rol de procedimentos da ANS, pois foi livremente pactuada entre as partes, assegurando ainda que não há qualquer abusividade no fato de não custear cirurgias odontológicas não contratadas, como aconteceu no caso dos autos.
No que se refere à ocorrência de dano moral, aduz que a parte que pleiteia a indenização deve comprovar a existência do dano ou mesmo dos efeitos prejudiciais à sua imagem e honra, não sendo suficientes a mera alegação ou conjecturas de que a situação tenha lhe trazido prejuízos de ordem moral, muito mais ainda quando o tratamento que pleiteia não apresenta cobertura contratual.
Nesse sentido, afirma a existência de precedentes do colendo STJ no sentido de que o inadimplemento do contrato, por si só, não dá margem ao dano moral, o qual pressupõe ofensa anormal à personalidade do agente lesado.
Ressalta, ademais, ser lícita a negativa da cobertura do procedimento pleiteado, pois agiu nos limites do contrato e das diretrizes de utilização da ANS, assim ausente ilicitude, não subsiste o dever de indenizar por danos morais.
Alternativamente, pleiteia a redução do valor arbitrado pelos danos morais, fixado em dissonância com os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade.
Pugna, caso mantida a condenação em dano moral, pela correção do marco inicial dos juros de mora, para que sejam aplicados a partir de seu arbitramento e não do evento danoso como determinou o magistrado sentenciante.
Contrarrazões, pelo desprovimento do recurso – ID nº 75360039.
É o relatório.-
V O T O R E L A T O R
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APELANTE(s): |
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO |
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APELADO(s):
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NOERLI DAS GRAÇAS SPNESKI SPEROTTO
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VOTO
EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Egrégia Câmara:
Dos autos se extrai que a autora NOERLI DAS GRAÇAS SPNESKI SPEROTTO é beneficiária do contrato de assistência à saúde firmado em 01/02/1996, entre SOCIEDADE PESTALOZZI DE CUIABÁ e a requerida UNIMED CUIABÁ, contrato nº 056 4473.000430.00-3 (ID nº 75360014/75360015) e aditivos subsequentes (ID nº 75360021).
Assim, resta incontroversa a relação jurídica entre as partes da demanda.
Consta que a requerente apresenta LESÃO RADIOLÚCIDA EM MAXILA, ASSOCIADA À ATRESIA ALVEOLAR EM MAXILA (CID-K01.0 e K01.1). Assim, pelo odontólogo Dr. Everton José da Silva, especialista em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, foi-lhe prescrito o procedimento de reconstrução parcial da maxila com enxerto ósseo + exérese de tumor e cisto + remoção do enxerto ósseo ilíaco - ID nº 75360015.
Ocorre que a requerida recusou-se a fornecer o procedimento nos moldes pretendidos pela autora, alegando, em síntese, tratar-se de procedimento para implantes dentários, os quais não possuem amparo contratual, mormente em razão de se tratar de contrato de assistência médica e hospitalar.
Assim, tais circunstâncias a desobrigariam de autorizar/custear o referido tratamento/procedimento à autora por se tratar de assistência odontológica.
Dos autos se vê que, em razão da negativa, a autora ajuizou a ação de origem e pleiteou pela antecipação de tutela, a qual foi deferida initio litis, e, ratificada na sentença objeto do recurso ora analisado.
Ao final, com a sentença, além da determinação para custear o procedimento BUCOMAXILOFACIAL, a requerida foi condenada também ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) e ao pagamento dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
Pois bem.
A controvérsia instaurada nos autos consiste, em suma, no reconhecimento da obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde UNIMED CUIABÁ ao custeio/cobertura do procedimento cirúrgico BUCOMAXILOFACIAL pleiteado pela autora, indicado pelo especialista que a acompanha, contudo, não previsto no contrato firmado entre as partes, nem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde envolvem típica relação de consumo, logo, estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35-G da Lei nº 9.656/98, verbis:
Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, as disposições da Lei nº 8.078, de 1990.
Nessa toada, perfeitamente aplicável à espécie o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais...
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