Acórdão Nº 0136094-97.2014.8.24.0008 do Quarta Câmara de Direito Civil, 27-01-2022
| Número do processo | 0136094-97.2014.8.24.0008 |
| Data | 27 Janeiro 2022 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça de Santa Catarina |
| Órgão | Quarta Câmara de Direito Civil |
| Classe processual | Apelação |
| Tipo de documento | Acórdão |
Apelação Nº 0136094-97.2014.8.24.0008/SC
RELATOR: Desembargador HELIO DAVID VIEIRA FIGUEIRA DOS SANTOS
APELANTE: UNIMED BLUMENAU - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: MILTON LUIZ CLEVE KUSTER (OAB SC017605) APELADO: VINICIUS REISCH (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) E OUTROS ADVOGADO: CRISTIANE PRISCILA BACK ROCHA (OAB SC033233)
RELATÓRIO
Unimed Blumenau - Cooperativa de Trabalho Médico apelou e Vinicius Reisch interpôs recurso adesivo contra a sentença proferida na ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais por ele proposta, pela qual o juízo a quo julgou procedentes os pedidos, para condenar de forma definitiva a operadora do plano de saúde à cobertura do exame "endoscopia com cápsula endoscópica" prescrito pelo médico assistente do autor e a indenizá-lo pelos danos morais suportados em razão da negativa extrajudicial, quantificados em R$ 5.000,00, mais consectários legais (ev. 15, procjudic3, p. 235/239).
Em seu apelo, a Unimed defende a validade das cláusulas do contrato firmado, que condicionam a cobertura fornecida à previsão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Diz que essas restrições não são abusivas e devem ser observadas, e assinala que o exame pretendido pelo demandante não encontra previsão na resolução da agência reguladora vigente à época da negativa (RN n. 338/2013), tampouco na RN n. 428/2017. Ademais, argumenta não haver dano indenizável. Nesse sentido, requer a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes ambos os pedidos e, subsidiariamente, afastada a condenação ao pagamento de indenização (ev. 15, procjudic3, p. 253/277).
Já o apelante adesivo almeja a majoração do valor fixado a título de compensação por danos morais para R$ 10.000,00, citando precedentes desta Corte e ressaltando a angústia suportada por si e seus genitores por conta da negativa administrativa da ré (ev. 15, procjudic3, p. 307/314).
Os apelos são tempestivos, a Unimed recolheu o preparo e o autor é beneficiário da justiça gratuita (ev. 15, procjudic3, p. 278/279 e p. 16 /17, respectivamente).
Ambas as partes apresentam contrarrazões (ev. 15, procjudic3, p. 285/303 e 318/327).
A Procuradoria de Justiça opinou pelo não provimento do apelo da Unimed e provimento do recurso adesivo do autor (ev. 35, parecer1).
Este é o relatório.
VOTO
Aplica-se o Código de Processo Civil de 2015, na forma do Enunciado Administrativo n. 3, do Superior Tribunal de Justiça. Presentes os requisitos objetivos e subjetivos de admissibilidade, conhece-se dos recursos.
Apelo da Unimed
1. Inicialmente, cinge-se a controvérsia a saber se há mesmo obrigação contratual da operadora de plano de saúde à cobertura do exame enteroscopia com cápsula endoscópica para investigação do intestino delgado do autor, que a partir de 2011 passou a apresentar "dor abdominal e sangramento intestinal" e não logrou identificar o problema após submissão a outros procedimentos investigativos (colonoscopia e endoscopia digestiva alta).
A solicitação de cobertura ocorreu em setembro de 2014, e segundo o relato inaugural a Unimed autorizou "o procedimento em relação aos honorários médicos", mas não quanto à cápsula endoscópica, que os genitores do autor precisariam providenciar pelo valor de R$ 2.800,00 (ev. 15, procjudic1, p. 5/6).
1.1. Sabe-se que o plano coletivo empresarial do qual o requerente é beneficiário dispõe na cláusula 4ª ("coberturas e procedimentos garantidos") que a cobertura inclui "serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, [...] listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento" (ev. 15, procjudic1, p. 45).
É também inconteste que o exame pretendido não encontrava previsão no rol de procedimentos à época vigente, instituído pela RN n. 228/2013, que estabelecia como obrigatória a cobertura da enteroscopia, mas não com a cápsula endoscópica, tecnologia cuja eficácia ainda não havia sido reconhecida pela ANS.
A despeito disso, o magistrado de origem entendeu ser "ilegal a negativa de custeio do procedimento por parte da ré", por considerar que, "constando a doença que acomete o autor da lista fornecida pela Organização Mundial de Saúde, não se tratando de medicamento para tratamento domiciliar e não havendo exclusão, ainda que genérica, no contrato, o respectivo tratamento deve ser plenamente coberto"; e que nesse caso específico "o objetivo do exame era justamente descobrir a doença" (ev. 15, procjudic3, p. 236/237).
No entanto, dada vênia à compreensão do juízo a quo, esse não é o entendimento prevalecente neste Órgão Fracionário.
O fundamento em que se baseou o magistrado para julgar procedentes os pedidos é inconsistente, embora seja repetido em várias decisões. Segundo meu entendimento, isso decorre de uma melhor compreensão e análise das características dos planos de saúde complementares e sua regulamentação. Assim, é claramente incorreto dizer que as Resoluções da Agência Nacional de...
RELATOR: Desembargador HELIO DAVID VIEIRA FIGUEIRA DOS SANTOS
APELANTE: UNIMED BLUMENAU - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: MILTON LUIZ CLEVE KUSTER (OAB SC017605) APELADO: VINICIUS REISCH (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) E OUTROS ADVOGADO: CRISTIANE PRISCILA BACK ROCHA (OAB SC033233)
RELATÓRIO
Unimed Blumenau - Cooperativa de Trabalho Médico apelou e Vinicius Reisch interpôs recurso adesivo contra a sentença proferida na ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais por ele proposta, pela qual o juízo a quo julgou procedentes os pedidos, para condenar de forma definitiva a operadora do plano de saúde à cobertura do exame "endoscopia com cápsula endoscópica" prescrito pelo médico assistente do autor e a indenizá-lo pelos danos morais suportados em razão da negativa extrajudicial, quantificados em R$ 5.000,00, mais consectários legais (ev. 15, procjudic3, p. 235/239).
Em seu apelo, a Unimed defende a validade das cláusulas do contrato firmado, que condicionam a cobertura fornecida à previsão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Diz que essas restrições não são abusivas e devem ser observadas, e assinala que o exame pretendido pelo demandante não encontra previsão na resolução da agência reguladora vigente à época da negativa (RN n. 338/2013), tampouco na RN n. 428/2017. Ademais, argumenta não haver dano indenizável. Nesse sentido, requer a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes ambos os pedidos e, subsidiariamente, afastada a condenação ao pagamento de indenização (ev. 15, procjudic3, p. 253/277).
Já o apelante adesivo almeja a majoração do valor fixado a título de compensação por danos morais para R$ 10.000,00, citando precedentes desta Corte e ressaltando a angústia suportada por si e seus genitores por conta da negativa administrativa da ré (ev. 15, procjudic3, p. 307/314).
Os apelos são tempestivos, a Unimed recolheu o preparo e o autor é beneficiário da justiça gratuita (ev. 15, procjudic3, p. 278/279 e p. 16 /17, respectivamente).
Ambas as partes apresentam contrarrazões (ev. 15, procjudic3, p. 285/303 e 318/327).
A Procuradoria de Justiça opinou pelo não provimento do apelo da Unimed e provimento do recurso adesivo do autor (ev. 35, parecer1).
Este é o relatório.
VOTO
Aplica-se o Código de Processo Civil de 2015, na forma do Enunciado Administrativo n. 3, do Superior Tribunal de Justiça. Presentes os requisitos objetivos e subjetivos de admissibilidade, conhece-se dos recursos.
Apelo da Unimed
1. Inicialmente, cinge-se a controvérsia a saber se há mesmo obrigação contratual da operadora de plano de saúde à cobertura do exame enteroscopia com cápsula endoscópica para investigação do intestino delgado do autor, que a partir de 2011 passou a apresentar "dor abdominal e sangramento intestinal" e não logrou identificar o problema após submissão a outros procedimentos investigativos (colonoscopia e endoscopia digestiva alta).
A solicitação de cobertura ocorreu em setembro de 2014, e segundo o relato inaugural a Unimed autorizou "o procedimento em relação aos honorários médicos", mas não quanto à cápsula endoscópica, que os genitores do autor precisariam providenciar pelo valor de R$ 2.800,00 (ev. 15, procjudic1, p. 5/6).
1.1. Sabe-se que o plano coletivo empresarial do qual o requerente é beneficiário dispõe na cláusula 4ª ("coberturas e procedimentos garantidos") que a cobertura inclui "serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, [...] listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento" (ev. 15, procjudic1, p. 45).
É também inconteste que o exame pretendido não encontrava previsão no rol de procedimentos à época vigente, instituído pela RN n. 228/2013, que estabelecia como obrigatória a cobertura da enteroscopia, mas não com a cápsula endoscópica, tecnologia cuja eficácia ainda não havia sido reconhecida pela ANS.
A despeito disso, o magistrado de origem entendeu ser "ilegal a negativa de custeio do procedimento por parte da ré", por considerar que, "constando a doença que acomete o autor da lista fornecida pela Organização Mundial de Saúde, não se tratando de medicamento para tratamento domiciliar e não havendo exclusão, ainda que genérica, no contrato, o respectivo tratamento deve ser plenamente coberto"; e que nesse caso específico "o objetivo do exame era justamente descobrir a doença" (ev. 15, procjudic3, p. 236/237).
No entanto, dada vênia à compreensão do juízo a quo, esse não é o entendimento prevalecente neste Órgão Fracionário.
O fundamento em que se baseou o magistrado para julgar procedentes os pedidos é inconsistente, embora seja repetido em várias decisões. Segundo meu entendimento, isso decorre de uma melhor compreensão e análise das características dos planos de saúde complementares e sua regulamentação. Assim, é claramente incorreto dizer que as Resoluções da Agência Nacional de...
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