Acórdão Nº 0300295-14.2016.8.24.0113 do Sétima Turma de Recursos - Itajaí, 13-08-2018
| Número do processo | 0300295-14.2016.8.24.0113 |
| Data | 13 Agosto 2018 |
| Tribunal de Origem | Camboriú |
| Classe processual | Recurso Inominado |
| Tipo de documento | Acórdão |
|
|
ESTADO DE SANTA CATARINA PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SANTA CATARINA Sétima Turma de Recursos - Itajaí |
Recurso Inominado n.º 0300295-14.2016.8.24.0113
Sétima Turma de Recursos de Itajaí
Origem: 2ª Vara Cível - Camboriú
Relatora: Juíza Sônia Maria Mazzetto Moroso Terres
Recorrente: Agemed Saúde S/A
Recorrida: Maria José Luciano Faria
Juíza Prolatora da Sentença na Origem: Cláudia Ribas Marinho
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E DANOS MORAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NEGADA. DOENÇA PREEXISTENTE QUANDO DA CONTRATAÇÃO DO PLANO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA RÉ. OMISSÃO ACERCA DA ENFERMIDADE NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE PREENCHIDA PELA AUTORA. DOCUMENTOS MÉDICOS QUE ATESTAM A PREEXISTÊNCIA DA DOENÇA E EVIDENCIAM O CONHECIMENTO DESTA PELA USUÁRIA EM PERÍODO ANTERIOR À CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. MÁ-FÉ DEMONSTRADA. LICITUDE DA NEGATIVA DE COBERTURA, AINDA QUE A OPERADORA NÃO TENHA REALIZADO EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À ADERÊNCIA AO PLANO. EXEGESE DA SÚMULA 609 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS INAUGURAIS E REVOGAR A TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA.
“A recusa de cobertura securitária sob a alegação de doença pré-existente é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou a demonstração de má-fé” (Súmula 609 do STJ).
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso Inominado n.º 0300295-14.2016.8.24.0113, interposto em desfavor da sentença proferida nos autos de n.º 0300295-14.2016.8.24.0113, em que é parte Recorrente/Ré Agemed Saúde S/A e parte Recorrida/Autora Maria José Luciano Faria.
ACORDAM, os Juízes integrantes da Sétima Turma de Recursos, por unanimidade de votos, conhecer do presente recurso inominado e dar-lhe provimento, para o fim de julgar improcedentes os pedidos inaugurais, de modo a revogar a tutela antecipada anteriormente concedida e condenar a parte Recorrida, nos termos do art. 302 do Código de Processo Civil, ao ressarcimento dos prejuízos decorrentes de sua efetivação.
I – RELATÓRIO
Dispensado o relatório, de acordo com o art. 46 da Lei n.º 9.099/95, artigo 63, § 1º, do Regimento Interno das Turmas de Recursos Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Santa Catarina e do Enunciado nº 92 do Fórum Nacional de Juizados Especiais – FONAJE.
II – VOTO
Trata-se de recurso inominado interposto por Agemed Saúde S/A, objetivando reformar a sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela e danos morais, proposta por Maria José Luciano Faria, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na exordial.
O recurso é tempestivo e a parte Recorrente acostou aos autos a guia de preparo devidamente quitada, estando, por conseguinte, preenchidos os requisitos recursais.
Em apertada síntese, observo que a parte Recorrida é beneficiária de plano de saúde desde 17/09/2014, tendo apresentado requerimento de autorização em 11/01/2016 para realizar procedimento cirúrgico (histerectomia total laparoscópica), em razão da patologia que a acomete (momatose uterina sintomática). A cobertura foi negada pela Recorrente, sob o fundamento de que o tratamento pretendido refere-se à doença preexistente não declarada no momento de adesão do plano (pp. 26/27).
Combatendo tal informação, pleiteou a cobertura da internação hospitalar e das despesas com a cirurgia, bem como o pagamento de indenização por danos morais, em virtude da negativa, o que prosperou em parte.
O Juízo a quo entendeu não haver nos autos nenhum elemento indicativo da preexistência da doença no momento da contratação do plano, “ainda que o prazo entre esta e o diagnóstico tenha sido curto”. Contudo, da compulsa ao caderno processual, tenho que a posição foi equivocada.
É incontroverso e inconteste que a aderência ao plano de saúde se deu em 17/09/2014, ocasião em que a Recorrida preencheu Declaração de Saúde, negando ser portadora de enfermidades ou quaisquer outros problemas de saúde (fls. 104-105). No entanto, conforme é possível inferir do documento acostado à p. 106, a médica Dra. Maria Helena Tabaczinki (CRM-10465), em 12/12/2014, atestou que a Recorrida, em agosto do mesmo ano, anteriormente à contratação, já possuía o mesmo diagnóstico, nos termos:
CONCLUSÃO
Mamatose uterina, sem alterações significativas comparativamente a ecograma de agosto deste ano.
Provável pólipo endometrial.
Ovários sem anormalidades. (grifei)
No mesmo norte, o relatório clínico de p. 107, confeccionado pela médica Dra. Elisiane Heusi dos Santos (CRM-5187) em 25/01/2016, dispõe que a Recorrida já referia sinais/sintomas da doença há mais de 2 (dois) anos e que se submeteu a tratamento clínico medicamentoso, o que é corroborado pela declaração médica juntada pela própria Recorrente à p. 21.
Verifico, ainda, que, no petitório de pp. 119-123, a Recorrida confessou a existência da doença à época, mas frisou que se tratava de caso clínico, e não cirúrgico.
Destarte, a partir dos elementos constantes nos autos, resta evidente que a Recorrida já possuía a doença no momento da contratação, bem como o conhecimento dessa, já que esta realizou até mesmo tratamento medicamentoso visando derruir a enfermidade, conforme declarações médicas.
Assim, a Recorrente, exercendo o ônus que lhe incumbia, por força do art. 11, caput, da Lei n. 9.656/981áusula 15.4áusula 15.4
Friso que, nos termos do art. 2º, inciso I, da Resolução Normativa n. 162/2007 da Agência Nacional de Saúde Suplementarência da patologia.ência da patologia. c/c art. 4º da Lei n. 9.961/2000 e art. 11 da Lei n. 9.656/1998, doenças ou lesões preexistentes são “aquelas que o beneficiário ou o seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde” e que, verificado o indício de fraude no tocante à omissão de conhecimento da enfermidade, cabe à operadora de plano de saúde tomar as providências constantes no art. 15 da Resolução mencionada, quais sejam: comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário; oferecer cobertura parcial temporária ao beneficiário pelos meses remanescentes até completar o período de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual;
No caso, vejo que a operadora Recorrente agiu em conformidade com tais disposições da ANS, conforme Termo de Comunicação ao Beneficiário de p. 26.
Ademais, importa ressaltar que a Recorrida tinha plena ciência e anuiu com as disposições contratuais de aderência ao plano de saúde acerca da necessidade de se prestar informações verídicas na Declaração de Saúde, sob pena de imputação de fraude, assim como as demais consequências da constatação da preexistência de doença. Transcrevo:
15 - DECLARAÇÃO DE SAÚDE, AGRAVO, COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, LESÕES E DOENÇAS PREEXISTENTES
15.1 - A Contratante e seus usuários/dependentes estão cientes e concordam que é condição primordial para a manutenção deste contrato que o usuário/dependente informe à Operadora, expressamente através da Declaração de Saúde, a condição sabida de doença e/ou lesão preexistente, previamente à assinatura deste Contrato, sob pena de imputação de fraude, sujeito à suspensão ou denúncia do Contrato. [...]
15.3 - A Operadora poderá solicitar em caráter complementar, a realização de alguns exames com o intuito de auxiliar o médico perito durante a avaliação de saúde do usuário/dependente.
15.4 - A Constatação, seja através da declaração de saúde, entrevista qualificada ou através de exames periciais, da existência de doença ou lesões preexistentes, resultará no agravamento do valor da mensalidade ou na cobertura parcial temporária pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses, a critério da Contratante. Para fins desta comprovação, a Operadora poderá utilizar-se de qualquer documento legal, assumindo o ônus da prova, e comunicando imediatamente ao usuário/dependente a...
Para continuar a ler
PEÇA SUA AVALIAÇÃO