Acórdão Nº 0301221-61.2018.8.24.0036 do Segunda Câmara de Direito Civil, 17-03-2022
| Número do processo | 0301221-61.2018.8.24.0036 |
| Data | 17 Março 2022 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça de Santa Catarina |
| Órgão | Segunda Câmara de Direito Civil |
| Classe processual | Apelação |
| Tipo de documento | Acórdão |
Apelação Nº 0301221-61.2018.8.24.0036/SC
RELATOR: Desembargador MONTEIRO ROCHA
APELANTE: LEOCADIO JOSE DE ATAIDE APELADO: UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS
RELATÓRIO
Na comarca de Jaraguá do Sul, foi ajuizada "ação ordinária de cobrança" movida por Leocádio José de Ataíde contra UNIMED do Estado de Santa Catarina, sob o argumento de que é possuidor de plano de saúde oferecido pela ré e, apesar de ter solicitado o reembolso das despesas referentes ao serviço de remoção expressamente previsto em contrato, teve seu pedido injustificadamente negado pela operadora.
Alegou ser beneficiário do Plano Uniflex Estadual n.º 435158014 comercializado pela Requerida.
Comunicou que, em julho de 2017, foi diagnosticado com tumor cerebral (CID-10 C71) e em razão da gravidade do caso, foi recomendado que o procedimento cirúrgico fosse realizado no Hospital Nossa Senhora do Pilar em Curitiba/ PR, com emergência a tratamento neurocirúrgico.
Informou que por já ser um paciente que possui problemas cardíacos, a cirurgia para retirada do tumor, além de ser um caso de emergência/urgência, possuía elevada gravidade.
Apontou que, embora conste no prontuário médico que a decisão foi dos familiares em efetuar a transferência, essa decisão foi impulsionada pela informação dada pelo médico, de que a realização da cirurgia nos Hospitais da região não daria tanta garantia de êxito e sobrevivência ao paciente, pois os centros médicos da região não teriam uma estrutura tão boa para pacientes com riscos cardíacos.
Esclareceu que embora não tenha a manifestação escrita do Dr. Leonard Brito de que a transferência lhe daria maior oportunidade de sobrevivência, o Dr. Léo Ditzel Filho teria emitido um relatório médico onde esclareceria que "pela gravidade do quadro neurológico e o histórico cardíaco do paciente (troca valvar realizada em Blumenau/SC), estando este inclusive sob anticoagulação plena, o fato do paciente ter sido transferido para o Hospital Pilar em Curitiba, PR, que possui serviços de Neurocirurgia, Oncologia, Cirurgia Cardíaca e Terapia Intensiva Geral e Cardiológica, possibilitou o manejo mais adequado do paciente" (Evento 1, PET1, PAG.4).
Anunciou que a liberação do requerente pelo médico Dr. Leonard Brito se deu no dia 20/06/2017 e prontamente no dia 21/06/2017 este foi transferido ao Hospital Nossa Senhora do Pilar.
Noticiou que para o cumprimento do parágrafo segundo da cláusula 9.ª do contrato de prestação de serviços a plano de saúde, o requerente encaminhou uma notificação extrajudicial em 12/12/2017 à requerida com cópias de todos os documentos fornecidos pelos Hospitais/Médicos referentes ao caso do requerente e respectivos comprovantes de pagamento.
Inteirou que os pagamentos das despesas foram efetuados através da empresa Feeling Estofados LTDA. do qual o Sr. Laercio Luis Coelho (genro do Sr. Leocádio) é administrador, conforme comprovantes anexos (Evento 1, COMP26 e COMP27).
Indicou que a requerida respondeu à notificação em 11/01/2018 negando o reembolso solicitado, pelo fato de que havia rede credenciada dentro de Santa Catarina para a realização da cirurgia do requerente e a transferência para fora da área de abrangência do plano teria sido escolha da família do requerente.
Apresentou tabela junto a inicial demostrando as despesas que teve por conta da transferência, cirurgia e exames no importe total de R$63.606,63 (sessenta e três mil seiscentos e seis reais e sessenta e três centavos).
Afirmou que os tratamentos efetuados estão todos previstos e cobertos no contrato de assistência à saúde, bem como, o Hospital Pilar é conveniado da requerida para coberturas de urgência e emergência.
Declarou que o atendimento de urgência/emergência é assegurado em todo o território nacional, independente da abrangência geográfica contratual do beneficiário, desde que o cartão de identificação esteja na validade.
Exprimiu que embora a requerida em sua contracomunicação tenha alegado a existência de hospitais credenciados, nem sequer demonstrou, à época, possuir profissional especialista credenciado para realizar a cirurgia, bem como, se haveria a possibilidade de o procedimento ser realizado no dia subsequente ao diagnóstico, que constatou a existência do tumor cerebral.
Por tais fatos, requereu (Evento 1, PET1, PAG.16, 17 E 18):
a) a citação da Requerida, através de seu representante legal, para, querendo, vir apresentar defesa, sob pena de revelia e confissão;
b) a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, para declarar a existência da cobertura contratual da Requerida acerca dos procedimentos realizados na Requerente em caráter de urgência e, ao final, condená-la ao:
-- pagamento dos valores gastos e comprovados, com a devida atualização e incidência de juros legais até a data do pagamento, cujo valor atualizado até a data da propositura da presente demanda totalizou em R$ 64.361,13 (sessenta e quatro mil, trezentos e sessenta e um reais e treze centavos);
-- alternativamente, caso não seja o entendimento de V. Exa. no ressarcimento do valor total quitado, que seja condenada ao pagamento dos valores de acordo com a tabela do plano de saúde, a serem calculados em liquidação...
RELATOR: Desembargador MONTEIRO ROCHA
APELANTE: LEOCADIO JOSE DE ATAIDE APELADO: UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS
RELATÓRIO
Na comarca de Jaraguá do Sul, foi ajuizada "ação ordinária de cobrança" movida por Leocádio José de Ataíde contra UNIMED do Estado de Santa Catarina, sob o argumento de que é possuidor de plano de saúde oferecido pela ré e, apesar de ter solicitado o reembolso das despesas referentes ao serviço de remoção expressamente previsto em contrato, teve seu pedido injustificadamente negado pela operadora.
Alegou ser beneficiário do Plano Uniflex Estadual n.º 435158014 comercializado pela Requerida.
Comunicou que, em julho de 2017, foi diagnosticado com tumor cerebral (CID-10 C71) e em razão da gravidade do caso, foi recomendado que o procedimento cirúrgico fosse realizado no Hospital Nossa Senhora do Pilar em Curitiba/ PR, com emergência a tratamento neurocirúrgico.
Informou que por já ser um paciente que possui problemas cardíacos, a cirurgia para retirada do tumor, além de ser um caso de emergência/urgência, possuía elevada gravidade.
Apontou que, embora conste no prontuário médico que a decisão foi dos familiares em efetuar a transferência, essa decisão foi impulsionada pela informação dada pelo médico, de que a realização da cirurgia nos Hospitais da região não daria tanta garantia de êxito e sobrevivência ao paciente, pois os centros médicos da região não teriam uma estrutura tão boa para pacientes com riscos cardíacos.
Esclareceu que embora não tenha a manifestação escrita do Dr. Leonard Brito de que a transferência lhe daria maior oportunidade de sobrevivência, o Dr. Léo Ditzel Filho teria emitido um relatório médico onde esclareceria que "pela gravidade do quadro neurológico e o histórico cardíaco do paciente (troca valvar realizada em Blumenau/SC), estando este inclusive sob anticoagulação plena, o fato do paciente ter sido transferido para o Hospital Pilar em Curitiba, PR, que possui serviços de Neurocirurgia, Oncologia, Cirurgia Cardíaca e Terapia Intensiva Geral e Cardiológica, possibilitou o manejo mais adequado do paciente" (Evento 1, PET1, PAG.4).
Anunciou que a liberação do requerente pelo médico Dr. Leonard Brito se deu no dia 20/06/2017 e prontamente no dia 21/06/2017 este foi transferido ao Hospital Nossa Senhora do Pilar.
Noticiou que para o cumprimento do parágrafo segundo da cláusula 9.ª do contrato de prestação de serviços a plano de saúde, o requerente encaminhou uma notificação extrajudicial em 12/12/2017 à requerida com cópias de todos os documentos fornecidos pelos Hospitais/Médicos referentes ao caso do requerente e respectivos comprovantes de pagamento.
Inteirou que os pagamentos das despesas foram efetuados através da empresa Feeling Estofados LTDA. do qual o Sr. Laercio Luis Coelho (genro do Sr. Leocádio) é administrador, conforme comprovantes anexos (Evento 1, COMP26 e COMP27).
Indicou que a requerida respondeu à notificação em 11/01/2018 negando o reembolso solicitado, pelo fato de que havia rede credenciada dentro de Santa Catarina para a realização da cirurgia do requerente e a transferência para fora da área de abrangência do plano teria sido escolha da família do requerente.
Apresentou tabela junto a inicial demostrando as despesas que teve por conta da transferência, cirurgia e exames no importe total de R$63.606,63 (sessenta e três mil seiscentos e seis reais e sessenta e três centavos).
Afirmou que os tratamentos efetuados estão todos previstos e cobertos no contrato de assistência à saúde, bem como, o Hospital Pilar é conveniado da requerida para coberturas de urgência e emergência.
Declarou que o atendimento de urgência/emergência é assegurado em todo o território nacional, independente da abrangência geográfica contratual do beneficiário, desde que o cartão de identificação esteja na validade.
Exprimiu que embora a requerida em sua contracomunicação tenha alegado a existência de hospitais credenciados, nem sequer demonstrou, à época, possuir profissional especialista credenciado para realizar a cirurgia, bem como, se haveria a possibilidade de o procedimento ser realizado no dia subsequente ao diagnóstico, que constatou a existência do tumor cerebral.
Por tais fatos, requereu (Evento 1, PET1, PAG.16, 17 E 18):
a) a citação da Requerida, através de seu representante legal, para, querendo, vir apresentar defesa, sob pena de revelia e confissão;
b) a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, para declarar a existência da cobertura contratual da Requerida acerca dos procedimentos realizados na Requerente em caráter de urgência e, ao final, condená-la ao:
-- pagamento dos valores gastos e comprovados, com a devida atualização e incidência de juros legais até a data do pagamento, cujo valor atualizado até a data da propositura da presente demanda totalizou em R$ 64.361,13 (sessenta e quatro mil, trezentos e sessenta e um reais e treze centavos);
-- alternativamente, caso não seja o entendimento de V. Exa. no ressarcimento do valor total quitado, que seja condenada ao pagamento dos valores de acordo com a tabela do plano de saúde, a serem calculados em liquidação...
Para continuar a ler
PEÇA SUA AVALIAÇÃO