Acórdão Nº 0301950-18.2017.8.24.0038 do Primeira Câmara de Direito Civil, 06-02-2020
| Número do processo | 0301950-18.2017.8.24.0038 |
| Data | 06 Fevereiro 2020 |
| Tribunal de Origem | Joinville |
| Órgão | Primeira Câmara de Direito Civil |
| Classe processual | Apelação Cível |
| Tipo de documento | Acórdão |
Apelação Cível n. 0301950-18.2017.8.24.0038
Relator: Des. Gerson Cherem II
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA RÉ.
BENEFICIÁRIO PORTADOR DE DISFUNÇÃO ERÉTIL. INCAPACIDADE ADQUIRIDA APÓS A REALIZAÇÃO DE PROSTECTOMIA RADICAL. ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA. REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO PARA IMPLANTE DE PRÓTESE INFLÁVEL. CONDUTA INDICADA DIANTE DA INEFICÁCIA DE FÁRMACOS ORAIS E PRÓTESE SEMIRRÍGIDA. RECUSA POR NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. SÚMULA 608, DO STJ. APLICAÇÃO DO CÓDIGO CONSUMERISTA AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. LISTAGEM DE COBERTURAS MÍNIMAS A SEREM OFERECIDAS PELAS OPERADORAS. PRECEITO RESTRITIVO GENÉRICO, CUJA INTERPRETAÇÃO DEVE SER FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. EXEGESE DO ART. 47, DO CDC. PRÓTESE DIRETAMENTE LIGADA A ATO CIRÚRGICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA A TEOR DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/98. TRATAMENTO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO RECONHECIDA. PRECEDENTES.
HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS RECURSAIS. FIXAÇÃO NO IMPORTE DE R$ 500,00 (QUINHENTOS REAIS). INTELIGÊNCIA DO ART. 85, §§ 2º, 8º E 11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 0301950-18.2017.8.24.0038, da comarca de Joinville 2ª Vara Cível em que é Apelante Unimed de Joinville Cooperativa de Trabalho Médico e Apelado Osmar Pereira Quadros.
A Primeira Câmara de Direito Civil decidiu, por votação unânime, 1) conhecer do recurso e negar-lhe provimento; 2) fixar honorários sucumbenciais apelatórios em favor do patrono do apelado, no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais). Custas pela apelante.
O julgamento, realizado nesta data, foi presidido por este Relator, e dele participou o Exmo. Sr. Des. Paulo Ricardo Bruschi e o Exmo. Sr. Des. Raulino Jacó Brüning.
Florianópolis, 06 de fevereiro de 2020.
Gerson Cherem II
PRESIDENTE E RELATOR
RELATÓRIO
Trata-se de apelação cível interposta por Unimed de Joinville - Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença prolatada pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Joinville que, nos autos da ação cominatória c/c indenização por dano moral aforada por Osmar Pereira Quadros, julgou parcialmente procedentes os pleitos exordiais, nos seguintes termos (fl. 336):
Isso posto, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por Osmar Pereira Quadros contra Unimed de Joinville Cooperativa de Trabalho Médico, para o fim de CONDENAR a ré à obrigação de fazer em prol do autor consistente na autorização e custeio do procedimento de implante de prótese peniana inflável, conforme requerido por seu médico assistente.
Consequentemente, confirmo a tutela de urgência antecipada concedida na decisão das pp. 53-55 (item 3.1).
Ante a sucumbência recíproca: a) condeno o autor ao pagamento de 50% das custas processuais e de honorários advocatícios ao patrono da demandada, que arbitro em 10% do valor do pedido com relação ao qual sucumbiu (pedido de indenização por danos morais no importe de R$ 20.000,00); e b) condeno a ré ao pagamento de 50% das custas processuais e de honorários advocatícios que arbitro em R$ 1.000,00 quanto ao pedido de obrigação de custeio do tratamento (CPC, art. 85, §8º), vedada a compensação.
Irresignada, a recorrente sustentou, em suma, que o procedimento autorizado estaria fora do rol na Resolução n. 387, da ANS, e, por isto, não gozaria da cobertura contratual obrigatória. Por fim, pleiteou a reforma da decisão objurgada (fls. 341/358).
Com as contrarrazões (fls. 364/370), os autos vieram conclusos.
É o relatório.
VOTO
Presentes os requisitos legais, conhece-se do recurso.
Versa a demanda sobre a responsabilização da ré acerca da negativa de cobertura para realização de implante de prótese peniana inflável em favor do postulante.
Não havendo preliminares, passa-se à analise do meritum causae.
1) Do mérito:
De plano, salienta-se ser indubitável a incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação em tela, consoante a Súmula 469, do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."
Fixada tal premissa, firma-se por consequência a interpretação favorável ao consumidor das cláusulas do contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, a teor do disposto no art. 47, do CDC, de sorte a coibir os desequilíbrios que naturalmente adviriam da disparidade existente entre as partes.
Observa-se do caderno processual que o apelado, beneficiário do plano de saúde contratado, encontra-se acometido de disfunção erétil após a retirada de próstata em razão de um câncer, necessitando de prótese peniana específica, cuja cobertura fora recusada pela operadora.
A condição clínica do agravo vem delineada no relatório médico de fl. 41 (da origem), da lavra do urologista, Dr. Odival Timm Júnior (CRM/SC n. 6116), verbatim:
Sr.(a). Osmar Pereira Quadros
Paciente pós prostactetomia radical pós adecarcinoma de próstata, hipertenso, diabético com quadro atual de disfunção erétil sem melhora com medicação oral e sem resultado com prótese semi-rígida com necessidade prótese inflável.
Por seu turno, a ré negou o pedido administrativo da seguinte forma (fl. 38 da origem):
Consoante Cláusula 2ª do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares ao qual Vossa Senhoria está vinculado (nº 027.9000.001897), ficam limitadas as coberturas assistenciais àquelas descritas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Neste sentido, conforme Resolução normativa nº 387 da ANS, o procedimento solicitado não consta no referido Rol, razão da não cobertura.
No caso, a negativa do plano de saúde - mantida nos mesmos termos em juízo - vem embasada na justificativa de que o tratamento não está coberto, pois existe previsão contratual expressa para obrigá-la apenas à cobertura de procedimentos taxativamente contemplados no rol de procedimentos médicos, instituído pela Resolução Normativa n. 387/2016 da ANS.
Entrementes, o art. 4º, da Lei n. 9.961/00, confere à Agência Nacional de Saúde Suplementar competência para elaborar o elenco de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/98, ou seja, determinam quais as obrigações mínimas dos planos de saúde, relativas à prestação de serviços contratados. A ausência do procedimento médico pleiteado no rol da ANS não representa - bem percebe-se - sua exclusão tácita da cobertura contratual.
Além disso, há diversos precedentes deste Sodalício no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) serve apenas como referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde, sem o condão de estear a negativa de cobertura, notadamente nos casos em que a patologia estiver prevista no contrato. Vejam-se os seguintes arestos: AC n. 2010.052328-6, rel. Des. Ronei Danielli, j. em 09.06.2011; AC n. 2009.067580-4, relª. Desª. Maria do Rocio Luz Santa Ritta, j. em 25.01.2011; AC n. 2010.063190-9, rel. Des. Fernando Carioni, j. em 11.11.2010; AC n. 0300705-34.2017.8.24.0082, rel. Des. Marcus Tulio Sartorato, j. em 28.11.2017; AC n. 0006458-32.2011.8.24.0025, relª. Desª. Cláudia Lambert de Faria, j. em 25.04.2017; AC n. 0024907-73.2013.8.24.0023, relª. Desª. Denise Volpato, j. em 10.04.2018.
Dessa forma, resultam imprósperos os fundamentos da negativa de cobertura (fls. 38/39 da origem), em virtude de não estar o procedimento solicitado pelo apelado previsto nas resoluções da ANS.
Ademais, o Código de Defesa do Consumidor considera abusiva e, portanto, nula de pleno direito, a disposição contratual que abrange a assistência médica e hospitalar a determinada patologia (urológica), se não forem concedidos ao contratante os procedimentos clínicos e cirúrgicos necessários para o estabelecimento da sua higidez.
Deveras, aos planos de saúde é dada a...
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