Acórdão Nº 0301952-47.2016.8.24.0062 do Segunda Turma Recursal, 25-08-2020
| Número do processo | 0301952-47.2016.8.24.0062 |
| Data | 25 Agosto 2020 |
| Tribunal de Origem | São João Batista |
| Órgão | Segunda Turma Recursal |
| Classe processual | Recurso Inominado |
| Tipo de documento | Acórdão |
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ESTADO DE SANTA CATARINA PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SANTA CATARINA Segunda Turma Recursal |
Recurso Inominado n. 0301952-47.2016.8.24.0062, de São João Batista
Relator: Juiz Marco Aurélio Ghisi Machado
RECURSOS INOMINADOS. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REFRATIVA PARA CORREÇÃO DE MIOPIA. DELAMINAÇÃO CORNEANA PELA TÉCNICA LASIK. ROL DA ANS LIMITATIVO. RESOLUÇÃO NORMATIVA VIGENTE Nº 387/2020. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. CONDENAÇÃO DA OPERADORA AO PAGAMENTO DOS DANOS MATERIAIS. 1) IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA RÉ PELA CONDENAÇÃO. CLÁUSULAS CONTRATUAIS DE RESTRIÇÃO EXPRESSAS E CLARAS. PROCEDIMENTO ESTÉTICO. ANEXO II, ITEM 4, DA RESOLUÇÃO 262/2011 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. GRAU INFERIOR AO NECESSÁRIO PARA A INTERVENÇÃO MÉDICA. PRECEDENTE: "PLANO DE SAÚDE - MIOPIA E ASTIGMATISMO EM GRAU MÍNIMO - PRETENSÃO À COBERTURA DE CIRURGIA REFRATIVA DENOMINADA LASIK - RECUSA SOB ARGUMENTO DE FALTA DE COBERTURA NO ROL DA ANS - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - RECURSO - REITERAÇÃO DAS RAZÕES - ACOLHIMENTO - GRAU DE DESVIO MÍNIMO QUE DÁ À CIRURGIA CARÁTER EMINENTEMENTE ESTÉTICO - ROL DA ANS QUE DÁ COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA OS CASOS EM QUE O GRAU DE DESVIO É 5 VEZES MAIS SEVERO DO QUE O APRESENTADO PELA AUTORA - LEGALIDADE DA RESTRIÇÃO - ANS QUE FOI CRIADA PARA DEFENDER O INTERESSE PÚBLICO NOS PLANOS DE SAÚDE E QUE TEM COMPETÊNCIA LEGAL PARA ESTABELECER OS CRITÉRIOS DE COBERTURA - ROL QUE NÃO É EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA - DIFERENÇA - NECESSIDADE DE O GRAU DE SEVERIDADE DA DOENÇA SE ADAPTAR ÀS DISPOSIÇÕES NORMATIVAS - AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE - PRECEDENTE DESTA CÂMARA - PROVIMENTO AO RECURSO. O rol de coberturas da ANS não é exemplificativo ou mínimo e sim uma relação que delimita os casos de cobertura obrigatória, mínima, mas no sentido de que o associado deve preencher esses requisitos para obter a proteção contratual, do contrário, na prática, pode ser eliminada qualquer espécie de restrição de cobertura, o que vai de encontro à relação de natureza privada do contrato, sua característica de complementaridade e não atenta para os critérios da mutualidade e da repartição simples, impondo os custos da judicialização a todos os associados indistintamente. (TJSC, Apelação Cível n. 0304195-17.2017.8.24.0033, de Itajaí, rel. Helio David Vieira Figueira dos Santos, Quarta Câmara de Direito Civil, j. 21-11-2019.)”. DIRETRIZES QUE NÃO FORAM OBSERVADAS. FINALIDADE EQUIPARADA A ESTÉTICA. RECURSO ACOLHIDO. 2) INCONFORMISMO DA AUTORA PELO INDEFERIMENTO DO PEDIDO DE DANOS MORAIS. IMPROVIMENTO COMO RESULTADO LÓGICO DA CONSTATAÇÃO DA LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. HIPOSSUFICIÊNCIA FINANCEIRA DA AUTORA ACOLHIDA, TENDO EM VISTA OS DOCUMENTOS ANEXADOS. RECURSOS CONHECIDOS, PROVIDO DA EMPRESA RÉ E DESPROVIDO O DA AUTORA.
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso Inominado n. 0301952-47.2016.8.24.0062, da comarca de São João Batista 1ª Vara, em que é/ Recorrente/Recorrido Unimed Grande Florianópolis - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda,e Recorrido/Recorrente Suzany Melim:
A Segunda Turma Recursal decidiu por conhecer dos recursos e dar provimento ao recurso ao interposto pela recorrente Unimed, para reformar a sentença de primeiro grau e julgar a improcedência dos pedidos; e negar provimento ao recurso interposto pela recorrente autora.
Sem custas e honorários pela recorrente Unimed, condenando apenas a recorrente autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% do valor dado à causa, mas suspensa a exigibilidade em razão da assistência judiciária.
Participaram do julgamento, realizado nesta data, os Exmos. Srs. Juízes de Direito Margani de Mello e Vitoraldo Bridi.
Florianópolis, 25 de agosto de 2020.
Marco Aurélio Ghisi Machado
Relator
RELATÓRIO
Dispensado nos termos dos arts. 46 da Lei n. 9.099/95 e 63, § 1º, do Regimento Interno das Turmas de Recursos do Sistema dos Juizados Especiais do Estado de Santa Catarina, assim como pelo Enunciado 92 do FONAJE.
VOTO
Ambas as partes recorreram da sentença prolatada. Almeja a autora indenização por danos morais e a requerida a reforma da sentença com a improcedência dos pedidos.
A fundamentação utilizada pela operadora, na via administrativa, para recusa da cirurgia, baseou-se na resolução normativa da ANS n. 387/2015, mais especificamente nos requisitos mínimos para realização da delaminação corneana com fotoablação estromal, do que se infere que o grau de miopia da autora era inferior a -5.
Discute-se com isso a legalidade das diretrizes da Agência Reguladora, se devem ser obedecidas ou se a determinação do profissional a elas se sobrepõe. Notoriamente, os tribunais têm posicionado pela segunda hipótese, contudo, não se pode deixar de analisar detidamente as circunstâncias de cada caso ou se passaria a total ignorância da ANS.
A teor, trago precedente da Quarta Câmara de Direito Civil:
“PLANO DE SAÚDE - MIOPIA E ASTIGMATISMO EM GRAU MÍNIMO - PRETENSÃO À COBERTURA DE CIRURGIA REFRATIVA DENOMINADA LASIK - RECUSA SOB ARGUMENTO DE FALTA DE COBERTURA NO ROL DA ANS - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - RECURSO - REITERAÇÃO DAS RAZÕES - ACOLHIMENTO - GRAU DE DESVIO MÍNIMO QUE...
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