Acórdão Nº 0302164-92.2015.8.24.0033 do Sétima Turma de Recursos - Itajaí, 17-09-2018
| Número do processo | 0302164-92.2015.8.24.0033 |
| Data | 17 Setembro 2018 |
| Tribunal de Origem | Itajaí |
| Classe processual | Recurso Inominado |
| Tipo de documento | Acórdão |
| ESTADO DE SANTA CATARINA
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SANTA CATARINA Sétima Turma de Recursos - Itajaí |
| ESTADO DE SANTA CATARINA
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SANTA CATARINA Sétima Turma de Recursos - Itajaí |
| Recurso Inominado n. 0302164-92.2015.8.24.0033 |
Recurso Inominado n. 0302164-92.2015.8.24.0033, de Itajaí
Relator: Dr. Mauro Ferrandin
RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PROCEDÊNCIA NA ORIGEM - RECLAMO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - AUSÊNCIA DE PREENCHIMENTO DOS PRESSUPOSTOS PARA AUTORIZAÇÃO DO EXAME PLEITEADO - TESE ACOLHIDA - PROCEDIMENTO QUE NÃO OBSERVOU A REGRA IMPOSTA NO ITEM 9 DO ANEXO II DA RESOLUÇÃO N. 338 DA ANS - PARECER MÉDICO LACÔNICO - ADMINISTRADORA QUE BUSCOU RESOLVER A DEMANDA VIA EXTRAJUDICIAL POR MEIO DA COMPLEMENTAÇÃO DA GUIA MÉDICA - PROFISSIONAL DA SAÚDE QUE NÃO EXPLICOU A IMPRESCINDIBILIDADE DO EXAME REQUERIDO - AFASTAMENTO DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO QUE SE IMPÕE - DANO MORAL - ABALO NÃO CONFIGURADO NA HIPÓTESE - DESDOBRAMENTO LÓGICO DA IMPROCEDÊNCIA DO PLEITO PRINCIPAL - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
VISTOS, relatados e discutidos estes autos de Recurso Inominado n. 0302164-92.2015.8.24.0033, da Comarca de Itajaí, onde figuram como Recorrente Unimed Litoral Cooperativa de Trabalho Médico Ltda e Recorrido Aleixo José da Silva.
ACORDAM, em Sétima Turma de Recursos, por votação unânime, CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso, para reformar a sentença guerreada e, por via de consequência, julgar improcedentes os pedidos vertidos na inicial.
Recorrente vencedor, razão pela qual deixo de condenar em custas e honorários advocatícios (Lei n. 9.099/1995, art. 55, in fine)
Participaram do julgamento realizado nesta data os Excelentíssimos Senhor Juiz de Direito Rodrigo Coelho Rodrigues e Senhora Juíza de Direito Ana Clarice Lanzarini, na qualidade de vogais.
Itajaí, 17 de setembro de 2018.
MAURO FERRANDIN - RELATOR
assinado digitalmente
I - RELATÓRIO:
Dispensável, nos termos do art. 46 da Lei n. 9.099/1995, art. 63, § 1º, do Regimento Interno das Turmas Recursais catarinenses e Enunciado n. 92 do FONAJE.
II - VOTO:
Trata-se de Recurso Inominado proposto por Unimed Litoral Cooperativa de Trabalho Médico Ltda para rever o posicionamento judicial singular vertido nestes autos, que lhe condenou ao custeio do exame médico postulado pelo autor da demanda, bem como ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 de dano moral.
O cerne da questão está em descobrir se a negativa da Recorrente, ao indeferir administrativamente o procedimento de "cintilografia do miocárdio perfusão stress físico e cintilografia do miocárdio perfusão repouso para esclarecimento do diagnóstico", foi (i)legítimo.
Algumas premissas são válidas ao julgamento do caso concreto. A primeira, é que a relação jurídica é submetida ao Código de Defesa do Consumidor. A segunda, decorre do fato incontroverso acerca da cobertura do exame pelo plano de saúde utilizado pelo Recorrido. A terceira, e por fim, que a autorização do tratamento clínico demanda o estrito cumprimento das diretrizes contidas no item "9", do Anexo II, da Resolução Normativa n. 338 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - vigente à época.
Pois bem.
Adianto que a razão está com a Recorrente.
Isso porque não basta que o médico acompanhante do paciente requisite o exame clínico para sua automática liberação. Pelo contrário, em todas as ocasiões, o profissional, independentemente do seu gabarito, deve seguir as recomendações dos órgãos reguladores do seu ofício.
No caso concreto, em que pese a obrigatoriedade do custeio do exame requerido pelo Autor da liça, sua autorização não é irrestrita, uma vez que a ANS, autarquia reguladora, enumerou um rol de hipóteses para sua consecução. E foi com base nesse pressuposto que a Recorrente negou o procedimento clínico postulado pelo Recorrido, uma vez que a justificativa apresentada pelo médico assistente não especificou o porquê da escolha do exame em detrimento dos demais, tampouco esclareceu, embora instado, os sintomas que acometiam o seu paciente (pp. 129-130).
Com efeito, o que se vê do atestado de p. 12, lavrado pelo especialista, é o seguinte: "atesto para os devidos fins que o paciente acima com suspeita clínica de insuficiência coronariana, solicito cintilografia do miocárdio (MIB) para esclarecimento diagnóstico".
Nessa senda, o fundamento emprestado pelo profissional, além de vago, não se enquadra em nenhuma das situações indicadas no anexo II, do ato normativo n. 338 da ANS.
Diz o preceito legislativo:
9. CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO - corresponde aos seguintes procedimentos: CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FARMACOLÓGICO, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FÍSICO, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO
1. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica em repouso na suspeita de Síndrome Coronariana Aguda quando ECG não diagnóstico (normal ou inconclusivo) e marcador de necrose miocárdica negativo, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. suspeita de infarto de ventrículo direito;
b. suspeita de infarto com reperfusão, não diagnosticado por exames convencionais;
c. na investigação de dor torácica em situação de emergência.
2. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica em repouso em pacientes com dor torácica aguda na suspeita de inflamação ou infiltração miocárdica.
3. Cobertura obrigatória da cintilografia de perfusão miocárdica de repouso e de estresse na avaliação e estratificação de risco de paciente com Síndrome Coronariana Aguda confirmada para:
a. avaliação de isquemia miocárdica residual, avaliação de miocárdio viável e para avaliação funcional de lesões coronarianas detectadas no estudo anatômico das coronárias;
b. Identificação da gravidade e extensão da área de isquemia induzida em pacientes com estabilização clínica com terapia medicamentosa.
4. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso na identificação do vaso relacionado à isquemia quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. doença arterial coronária (DAC) comprovada quando há necessidade de localização e/ou quantificação da área isquêmica a ser revascularizada;
b. avaliação de isquemia em lesão intermediária (de 50 a 80% de estenose) identificada na coronariografia diagnóstica ou angiotomografia.
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5. Cobertura obrigatória para detecção de viabilidade miocárdica em pacientes com disfunção ventricular grave (fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40%) com DAC suspeita ou confirmada.
6. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso para estratificação de risco, quando há suspeita de DAC e quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. na estratificação pré-operatória de cirurgia vascular arterial em pacientes com pelo menos 1 dos seguintes fatores de risco clínicos: história prévia de DAC,...
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