Acórdão Nº 0302594-51.2017.8.24.0008 do Segunda Turma Recursal, 22-09-2020
| Número do processo | 0302594-51.2017.8.24.0008 |
| Data | 22 Setembro 2020 |
| Tribunal de Origem | Blumenau |
| Órgão | Segunda Turma Recursal |
| Classe processual | Recurso Inominado |
| Tipo de documento | Acórdão |
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ESTADO DE SANTA CATARINA PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SANTA CATARINA Segunda Turma Recursal |
Recurso Inominado n. 0302594-51.2017.8.24.0008, de Blumenau
Relatora: Juíza Margani de Mello
RECURSO INOMINADO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA, EM RAZÃO DE PROBLEMAS NA COLUNA. ALEGADA NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O FUNDAMENTO DE TRATAR-SE DE CIRURGIA ESTÉTICA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA UNIMED. TESE DE IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. ACOLHIMENTO. CONTRATO QUE PREVÊ EXPRESSAMENTE A NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIAS. PREVISÃO NÃO ABUSIVA. CONSUMIDORA QUE NÃO COMPROVOU A REALIZAÇÃO DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. SENTENÇA REFORMADA. ENTENDIMENTO TJSC. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso Inominado n. 0302594-51.2017.8.24.0008, da comarca de Blumenau 2º Juizado Especial Cível, em que é recorrente Unimed de Blumenau - Cooperativa de Trabalho Médico, e recorrida Eliane Aparecida Alves:
I - RELATÓRIO
Conforme autorizam o artigo 46, da Lei 9.099/95, e o Enunciado n. 92, do FONAJE, dispensa-se o relatório.
II - VOTO
Insurge-se a recorrente contra a sentença de pp. 145-146, da lavra do juiz Luiz Eduardo Ribeiro Freyesleben, que julgou parcialmente procedentes os pedidos contra ela formulados, sustentando, em síntese: a) ausência de prévio requerimento administrativo; b) que se trata de cirurgia estética, cujo ressarcimento não é coberto pelo plano de saúde contratado. Requer a reforma do julgado.
Contrarrazões apresentadas às pp. 193-195, com pedido de condenação da recorrente à multa por litigância de má-fé.
O reclamo merece provimento.
De fato, a recorrida não apresentou nenhum documento capaz de demonstrar a negativa administrativa, seja prévia (negativa de autorização) ou posterior (negativa de reembolso) ao procedimento. A recorrente, por outro lado, apresentou a lista de procedimentos solicitados pela consumidora, com a indicação expressa dos que foram autorizados e negados (pp. 81-113), inexistindo impugnação específica por parte da mesma.
Somado a isso, o contrato vigente entre as partes é claro ao indicar que a realização de atendimentos ambulatoriais, internações clínicas, cirúrgicas e obstetrícias podem ser realizadas por médicos cooperados através da apresentação de guia de solicitação de serviços, previamente autorizada pela recorrente, salvo casos de urgência/emergência (item IV, p. 68) – previsão que também não foi impugnada pela recorrida.
Nota-se que a previsão contratual de necessidade de requerimento prévio à realização de procedimentos que não envolvam urgência/emergência não é abusiva, na medida que busca preservar o equilíbrio atuarial do plano contratado.
Diante deste cenário, considerando que não atendida a regra de ônus probatório mínimo pela recorrida, bem como as previsões contratuais delineadas, voto no sentido de julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, diante da inexistência de prévio requerimento administrativo para realização do procedimento em questão.
Este também é o entendimento do Tribunal de Justiça de Santa Catarina:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. ALMEJADO REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES E CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CARCINOMA BASOCELULAR CBC. TRATAMENTO MEDIANTE CIRURGIA MICRO GRÁFICA DE MOHS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA RÉ. CARÊNCIA DA AÇÃO SOB A ALEGADA AUSÊNCIA DO INTERESSE DE AGIR EM VIRTUDE DA INEXISTÊNCIA DE PROVA DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO À OPERADORA DE SAÚDE. ANÁLISE DOS PRESSUPOSTOS QUE DAR-SE-Á SOB A ÓTICA DA TEORIA DA ASSERÇÃO. DEFESA DA RÉ CALCADA, DESDE A CONTESTAÇÃO, NA ALEGAÇÃO DE QUE NUNCA FOI INSTADA À COBERTURA DO PROCEDIMENTO. QUESTÃO QUE SE CONFUNDE COM O MÉRITO. CIRURGIA REALIZADA DE FORMA PARTICULAR. PARTE QUE, CONQUANTO ALEGUE QUE HOUVE RECUSA AO PRÉVIO PEDIDO ADMINISTRATIVO DE COBERTURA AO PROCEDIMENTO, NÃO TROUXE MÍNIMO ELEMENTO DE PROVA NESSE SENTIDO. AUSÊNCIA DE QUALQUER GUIA DE PROCEDIMENTO OU OUTRO DOCUMENTO QUE INDIQUE A PRÉVIA SOLICITAÇÃO À OPERADORA. PARTE RÉ, DOUTRO NORTE,...
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