Acórdão Nº 0303444-64.2016.8.24.0033 do Primeira Câmara de Direito Civil, 23-06-2022
| Número do processo | 0303444-64.2016.8.24.0033 |
| Data | 23 Junho 2022 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça de Santa Catarina |
| Órgão | Primeira Câmara de Direito Civil |
| Classe processual | Apelação |
| Tipo de documento | Acórdão |
Apelação Nº 0303444-64.2016.8.24.0033/SC
RELATOR: Desembargador SILVIO DAGOBERTO ORSATTO
APELANTE: MARIA DO CARMO DA SILVA GREBOGE (AUTOR) APELADO: UNIMED LITORAL COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA (RÉU)
RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por M. do C. da S. G. contra sentença proferida pelo juízo da 4ª Vara Cível da comarca de Itajaí que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Material e Dano Moral n. 0303444-64.2016.8.24.0033 ajuizada por si contra U. L. S. C. de M., julgou improcedentes os pedidos iniciais de autorização de procedimento cirúrgico em hospital não credenciado e de dano moral, nos seguintes termos (Evento 43 - autos de origem):
"Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil e resolvendo o mérito, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos iniciais. Diante da sucumbência, condeno o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se."
Registra-se que, inicialmente, houve deferimento da tutela de urgência para obrigar a apelada a autorizar e custear o procedimento (Evento 6 - autos de origem), a qual foi posteriormente revogada em sede de Agravo de Instrumento, no qual ficou reconhecida a ausência de urgência/emergência naquele momento (Evento 26 - autos de origem).
A apelante alegou, em síntese, que o caso apresentava urgência em razão da gravidade da doença, a justificar a autorização do procedimento cirúrgico no Hospital eleito e indicado pelo seu médico de confiança. Sustentou que o Hospital A.C. Camargo e o médico fazem parte do sistema da Unimed, sendo seu plano de saúde de cobertura nacional. Ao final, pleiteou a reforma da sentença para reconhecer o reembolso pelas despesas custeadas com o procedimento e a compensação por dano moral no caso concreto (Evento 62 - autos de origem).
Em contrarrazões, a apelada ponderou que o contrato prevê expressamente a exclusão do referido hospital, considerado de alto custo, e que, mesmo diante de plano de saúde com cobertura nacional, seria necessário a observância da rede própria ou credenciada pela contratada, da qual não faz parte o nosocômio indicado. Destacou que somente em caso de atestada urgência/emergência, somada a inexistência de hospital credenciado para a realização da cirurgia recomendada, haveria a obrigatoriedade de autorização pelo plano. Ponderou, ainda, que não havia qualquer justificativa médica para a realização exclusiva do procedimento naquele hospital, apenas tendo sido eleito porque o médico era amigo da família. Ao final, refutou o pleito de reembolso das despesas, bem como o dano moral (Evento 67 - autos de origem).
Após, ascenderam os autos a esta Corte de Justiça.
É o breve relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conhece-se do recurso e passa-se à sua análise.
Assim, afasta-se, desde já, a tese de ausência de preparo recursal, alegada pela apelada em suas contrarrazões.
Mérito
Analisado o presente feito, antecipa-se o desprovimento do reclamo, pois inatendidos os requisitos para reconhecer a obrigatoriedade do plano de saúde em autorizar/custear o procedimento cirúrgico em hospital não credenciado por expressa exclusão contratual no plano contratado.
De início, convém destacar ser incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde objeto do contrato de assistência plano "Uniflex Nacional Empresarial Coletivo", com vinculação nacional, celebrado pela empresa Gama Locadora de Equipamentos Ltda. ME, da cidade de Camboriú (Evento 1, INF31 - autos de origem).
Outrossim, consta dos autos que, em abril de 2016, a apelante descobriu ser portadora de neoplasia maligna do estômago (CID C16), diagnosticada por médico de confiança da família, Dr. Antônio Cury (CRM/SP 170.096), cuja atuação profissional era concentrada no Hospital A. C. Camargo, eleito pela autora para a realização do procedimento cirúrgico (Evento 1, PET1 e INF8 - autos de origem).
Também é possível extrair que houve a negativa verbal de cobertura, consoante apontado pela apelante em sua exordial, posteriormente confirmada pela ré em sua contestação e contrarrazões recursais.
Superadas essas premissas, tem-se que, em casos como os dos autos, faz-se necessária a constatação de alguns requisitos, a fim de que seja reconhecido o direito da autora de realizar o procedimento cirúrgico em hospital de preferência e, consequentemente, ser reembolsada pelas despesas pagas com o procedimento negado pela operadora de saúde.
Nesse sentido, reputam-se necessários o enfrentamento dos seguintes pressupostos: a) a inexistência de exclusão contratual do nosocômio indicado para a realização do procedimento; b) a urgência ou emergência, a atestar a necessidade do procedimento cirúrgico em estabelecimento hospitalar fora da rede credenciada ou excluído do contrato; c) a ausência de rede hospitalar apta a receber o procedimento cirúrgico indicado para o paciente beneficiário.
À vista desses três elementos, observa-se que a apelante não logrou êxito em preenchê-los.
Isso porque o contrato firmado entre as partes prevê cláusula específica que exclui da rede prestadora de serviços o Hospital A. C. Camargo, senão vejamos (Evento 1, INF24 - autos de origem):
"A possibilidade de escolha do(a) CONTRATANTE é restrita aos prestadores de serviços listados no sítio indicado na cláusula Mecanismos de Regulação. O Plano não inclui quaisquer prestadores não integrantes da lista do "site", como por exemplo:
[...]
São Paulo(SP): Hospital e Maternidade Brasil; Hospital Beneficência Portuguesa, Fundação Antônio Prudente, Hospital A.C. Camargo, Hospital Anchieta, Hospital e Maternidade Santa Joana S.A., Hospital São Luiz Unidade Itaim, Hospital e Maternidade São Luiz-Unidade Morumbi; Hospital e Maternidade São Luiz...
RELATOR: Desembargador SILVIO DAGOBERTO ORSATTO
APELANTE: MARIA DO CARMO DA SILVA GREBOGE (AUTOR) APELADO: UNIMED LITORAL COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA (RÉU)
RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por M. do C. da S. G. contra sentença proferida pelo juízo da 4ª Vara Cível da comarca de Itajaí que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Material e Dano Moral n. 0303444-64.2016.8.24.0033 ajuizada por si contra U. L. S. C. de M., julgou improcedentes os pedidos iniciais de autorização de procedimento cirúrgico em hospital não credenciado e de dano moral, nos seguintes termos (Evento 43 - autos de origem):
"Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil e resolvendo o mérito, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos iniciais. Diante da sucumbência, condeno o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se."
Registra-se que, inicialmente, houve deferimento da tutela de urgência para obrigar a apelada a autorizar e custear o procedimento (Evento 6 - autos de origem), a qual foi posteriormente revogada em sede de Agravo de Instrumento, no qual ficou reconhecida a ausência de urgência/emergência naquele momento (Evento 26 - autos de origem).
A apelante alegou, em síntese, que o caso apresentava urgência em razão da gravidade da doença, a justificar a autorização do procedimento cirúrgico no Hospital eleito e indicado pelo seu médico de confiança. Sustentou que o Hospital A.C. Camargo e o médico fazem parte do sistema da Unimed, sendo seu plano de saúde de cobertura nacional. Ao final, pleiteou a reforma da sentença para reconhecer o reembolso pelas despesas custeadas com o procedimento e a compensação por dano moral no caso concreto (Evento 62 - autos de origem).
Em contrarrazões, a apelada ponderou que o contrato prevê expressamente a exclusão do referido hospital, considerado de alto custo, e que, mesmo diante de plano de saúde com cobertura nacional, seria necessário a observância da rede própria ou credenciada pela contratada, da qual não faz parte o nosocômio indicado. Destacou que somente em caso de atestada urgência/emergência, somada a inexistência de hospital credenciado para a realização da cirurgia recomendada, haveria a obrigatoriedade de autorização pelo plano. Ponderou, ainda, que não havia qualquer justificativa médica para a realização exclusiva do procedimento naquele hospital, apenas tendo sido eleito porque o médico era amigo da família. Ao final, refutou o pleito de reembolso das despesas, bem como o dano moral (Evento 67 - autos de origem).
Após, ascenderam os autos a esta Corte de Justiça.
É o breve relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conhece-se do recurso e passa-se à sua análise.
Assim, afasta-se, desde já, a tese de ausência de preparo recursal, alegada pela apelada em suas contrarrazões.
Mérito
Analisado o presente feito, antecipa-se o desprovimento do reclamo, pois inatendidos os requisitos para reconhecer a obrigatoriedade do plano de saúde em autorizar/custear o procedimento cirúrgico em hospital não credenciado por expressa exclusão contratual no plano contratado.
De início, convém destacar ser incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde objeto do contrato de assistência plano "Uniflex Nacional Empresarial Coletivo", com vinculação nacional, celebrado pela empresa Gama Locadora de Equipamentos Ltda. ME, da cidade de Camboriú (Evento 1, INF31 - autos de origem).
Outrossim, consta dos autos que, em abril de 2016, a apelante descobriu ser portadora de neoplasia maligna do estômago (CID C16), diagnosticada por médico de confiança da família, Dr. Antônio Cury (CRM/SP 170.096), cuja atuação profissional era concentrada no Hospital A. C. Camargo, eleito pela autora para a realização do procedimento cirúrgico (Evento 1, PET1 e INF8 - autos de origem).
Também é possível extrair que houve a negativa verbal de cobertura, consoante apontado pela apelante em sua exordial, posteriormente confirmada pela ré em sua contestação e contrarrazões recursais.
Superadas essas premissas, tem-se que, em casos como os dos autos, faz-se necessária a constatação de alguns requisitos, a fim de que seja reconhecido o direito da autora de realizar o procedimento cirúrgico em hospital de preferência e, consequentemente, ser reembolsada pelas despesas pagas com o procedimento negado pela operadora de saúde.
Nesse sentido, reputam-se necessários o enfrentamento dos seguintes pressupostos: a) a inexistência de exclusão contratual do nosocômio indicado para a realização do procedimento; b) a urgência ou emergência, a atestar a necessidade do procedimento cirúrgico em estabelecimento hospitalar fora da rede credenciada ou excluído do contrato; c) a ausência de rede hospitalar apta a receber o procedimento cirúrgico indicado para o paciente beneficiário.
À vista desses três elementos, observa-se que a apelante não logrou êxito em preenchê-los.
Isso porque o contrato firmado entre as partes prevê cláusula específica que exclui da rede prestadora de serviços o Hospital A. C. Camargo, senão vejamos (Evento 1, INF24 - autos de origem):
"A possibilidade de escolha do(a) CONTRATANTE é restrita aos prestadores de serviços listados no sítio indicado na cláusula Mecanismos de Regulação. O Plano não inclui quaisquer prestadores não integrantes da lista do "site", como por exemplo:
[...]
São Paulo(SP): Hospital e Maternidade Brasil; Hospital Beneficência Portuguesa, Fundação Antônio Prudente, Hospital A.C. Camargo, Hospital Anchieta, Hospital e Maternidade Santa Joana S.A., Hospital São Luiz Unidade Itaim, Hospital e Maternidade São Luiz-Unidade Morumbi; Hospital e Maternidade São Luiz...
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