Acórdão Nº 0304007-40.2015.8.24.0018 do Terceira Câmara de Direito Civil, 28-09-2021
| Número do processo | 0304007-40.2015.8.24.0018 |
| Data | 28 Setembro 2021 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça de Santa Catarina |
| Órgão | Terceira Câmara de Direito Civil |
| Classe processual | Apelação |
| Tipo de documento | Acórdão |
Apelação Nº 0304007-40.2015.8.24.0018/SC
RELATOR: Desembargador FERNANDO CARIONI
APELANTE: SAYONARA GABRIELA JUNG (AUTOR) APELADO: UNIMED CHAPECO - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DA REGIAO OESTE CATARINENSE (RÉU)
RELATÓRIO
Adota-se o relatório da sentença recorrida, de pleno conhecimento das partes, proferida na ação obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e danos morais ajuizada por Sayonara Gabriela Jung contra Unimed Chapecó - Cooperativa de Trabalho Médico da Região Oeste Catarinense.
Ao sentenciar o feito, o MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Chapecó, Dr. Ederson Tortelli, consignou na parte dispositiva:
"Por todo o exposto: I) com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTE o pedido; II) CONDENO a parte autora ao pagamento do valor das custas, das despesas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, § 2.º). Publique-se. Registre-se. Intime(m)-se. Arquivem-se oportunamente".
Inconformada, a autora interpôs recurso de apelação, no qual requereu, preliminarmente, a concessão da justiça gratuita.
Defendeu que deve incidir a Lei n. 9.656/1998 a todos os contratos celebrados que dispõem sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde a partir de sua vigência e, conforme se depreende do contrato discutido nos autos, o plano de saúde foi firmado em 1º-7-2013.
Sustentou que a hipótese discutida está estipulada na Lei n. 9.656/1998, em seu artigo 12, inciso VI, onde consta a obrigatoriedade de reembolso por parte das operadoras de plano de saúde quando os gastos tiverem sido efetuados em tratamentos de urgência ou emergência, na hipótese de não ter sido possível a utilização dos serviços na rede credenciada pelo plano.
Alegou que a própria sentença recorrida reconheceu que tratava-se de caso de urgência e alta complexidade. Acrescentou que a negativa de reembolso enseja a reparação por dano moral, uma vez que amplia a aflição e angústia do beneficiário, bem como configura comportamento abusivo.
Requereu, ao final, a reforma da sentença para julgar procedentes os pedidos iniciais.
Intimada, a ré apresentou contrarrazões.
VOTO
A insurgência tem por desiderato a reforma da sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e danos morais.
Retira-se dos autos que o vínculo obrigacional existente entre as partes decorre do Contrato de Assistência à Saúde plano Uniflex Nacional Enfermaria Co-participação 50% Coletivo Empresarial (Evento 1, INF 7-8), razão pela qual, a apelante solicita o custeio do procedimento médico cirúrgico no Hospital São José da Beneficência Portuguesa, localizado na cidade de São Paulo/SP.
A apelante foi diagnosticada com lesão no parênquima da ponte, entre as origens aparentes dos V e VII nervos cranianos à direita (Evento 1, INF 9), e, diante do quadro, havia necessidade de uma microcirurgia vascular intracraniana de cavernoma do tronco cerebral de urgência, de forma que foi encaminhada pelo médico de sua confiança ao Hospital São José da Beneficência Portuguesa, localizado em São Paulo/SP, para realização da cirurgia, tendo em vista se tratar de nosocômio com mais recursos na realização desse procedimento (Evento 1, INF 11-14).
No caso em tela, a intervenção cirúrgica era de urgência, além de se tratar de procedimento complexo que exigia a realização em nosocômio especializado.
Ocorre que a instituição hospitalar em que a apelante realizou o procedimento não possui credenciamento com a Unimed Chapecó, situação que, segundo a apelada, afasta a obrigatoriedade de realizar o ressarcimento dos custos do procedimento.
Não se nega que o contrato celebrado entre as partes, possui em sua cláusula II, algumas restrições, redigidas de forma clara, objetiva e destacada, dentre elas a de que o plano de saúde não cobrirá despesas com prestadores não integrantes da lista do "site", dentre eles, o Hospital Beneficência Portuguesa em São Paulo (Evento 1, INF 8).
No caso em tela, a apelante comprovou a necessidade da intervenção cirúrgica em caráter de urgência no Hospital São José da Beneficência Portuguesa em São Paulo/SP, conforme colhe-se da declaração do médico assistente, Dr. Helder Tedeschi, Doutor em Neurologia:
"A escolha de São Paulo deve-se è necessidade de tratamento por equipe especializada em patologias dessa natureza e de monitoramento fisiológico intra-operatório (TUSS 2020204-0) de nervos cranianos e de vias longas do tronco cerebral (essencial para prevenção de sequelas neurológicas em casos dessa natureza)" (Evento 1, INF 9).
A apelada, parecendo olvidar desse detalhe, apenas afirma que a negativa de reembolso foi lícita, haja vista, que a entidade não é credenciada...
RELATOR: Desembargador FERNANDO CARIONI
APELANTE: SAYONARA GABRIELA JUNG (AUTOR) APELADO: UNIMED CHAPECO - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DA REGIAO OESTE CATARINENSE (RÉU)
RELATÓRIO
Adota-se o relatório da sentença recorrida, de pleno conhecimento das partes, proferida na ação obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e danos morais ajuizada por Sayonara Gabriela Jung contra Unimed Chapecó - Cooperativa de Trabalho Médico da Região Oeste Catarinense.
Ao sentenciar o feito, o MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Chapecó, Dr. Ederson Tortelli, consignou na parte dispositiva:
"Por todo o exposto: I) com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTE o pedido; II) CONDENO a parte autora ao pagamento do valor das custas, das despesas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, § 2.º). Publique-se. Registre-se. Intime(m)-se. Arquivem-se oportunamente".
Inconformada, a autora interpôs recurso de apelação, no qual requereu, preliminarmente, a concessão da justiça gratuita.
Defendeu que deve incidir a Lei n. 9.656/1998 a todos os contratos celebrados que dispõem sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde a partir de sua vigência e, conforme se depreende do contrato discutido nos autos, o plano de saúde foi firmado em 1º-7-2013.
Sustentou que a hipótese discutida está estipulada na Lei n. 9.656/1998, em seu artigo 12, inciso VI, onde consta a obrigatoriedade de reembolso por parte das operadoras de plano de saúde quando os gastos tiverem sido efetuados em tratamentos de urgência ou emergência, na hipótese de não ter sido possível a utilização dos serviços na rede credenciada pelo plano.
Alegou que a própria sentença recorrida reconheceu que tratava-se de caso de urgência e alta complexidade. Acrescentou que a negativa de reembolso enseja a reparação por dano moral, uma vez que amplia a aflição e angústia do beneficiário, bem como configura comportamento abusivo.
Requereu, ao final, a reforma da sentença para julgar procedentes os pedidos iniciais.
Intimada, a ré apresentou contrarrazões.
VOTO
A insurgência tem por desiderato a reforma da sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e danos morais.
Retira-se dos autos que o vínculo obrigacional existente entre as partes decorre do Contrato de Assistência à Saúde plano Uniflex Nacional Enfermaria Co-participação 50% Coletivo Empresarial (Evento 1, INF 7-8), razão pela qual, a apelante solicita o custeio do procedimento médico cirúrgico no Hospital São José da Beneficência Portuguesa, localizado na cidade de São Paulo/SP.
A apelante foi diagnosticada com lesão no parênquima da ponte, entre as origens aparentes dos V e VII nervos cranianos à direita (Evento 1, INF 9), e, diante do quadro, havia necessidade de uma microcirurgia vascular intracraniana de cavernoma do tronco cerebral de urgência, de forma que foi encaminhada pelo médico de sua confiança ao Hospital São José da Beneficência Portuguesa, localizado em São Paulo/SP, para realização da cirurgia, tendo em vista se tratar de nosocômio com mais recursos na realização desse procedimento (Evento 1, INF 11-14).
No caso em tela, a intervenção cirúrgica era de urgência, além de se tratar de procedimento complexo que exigia a realização em nosocômio especializado.
Ocorre que a instituição hospitalar em que a apelante realizou o procedimento não possui credenciamento com a Unimed Chapecó, situação que, segundo a apelada, afasta a obrigatoriedade de realizar o ressarcimento dos custos do procedimento.
Não se nega que o contrato celebrado entre as partes, possui em sua cláusula II, algumas restrições, redigidas de forma clara, objetiva e destacada, dentre elas a de que o plano de saúde não cobrirá despesas com prestadores não integrantes da lista do "site", dentre eles, o Hospital Beneficência Portuguesa em São Paulo (Evento 1, INF 8).
No caso em tela, a apelante comprovou a necessidade da intervenção cirúrgica em caráter de urgência no Hospital São José da Beneficência Portuguesa em São Paulo/SP, conforme colhe-se da declaração do médico assistente, Dr. Helder Tedeschi, Doutor em Neurologia:
"A escolha de São Paulo deve-se è necessidade de tratamento por equipe especializada em patologias dessa natureza e de monitoramento fisiológico intra-operatório (TUSS 2020204-0) de nervos cranianos e de vias longas do tronco cerebral (essencial para prevenção de sequelas neurológicas em casos dessa natureza)" (Evento 1, INF 9).
A apelada, parecendo olvidar desse detalhe, apenas afirma que a negativa de reembolso foi lícita, haja vista, que a entidade não é credenciada...
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