Acórdão Nº 0305542-51.2018.8.24.0033 do Sétima Câmara de Direito Civil, 21-03-2024
| Número do processo | 0305542-51.2018.8.24.0033 |
| Data | 21 Março 2024 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça de Santa Catarina |
| Órgão | Sétima Câmara de Direito Civil |
| Classe processual | Apelação |
| Tipo de documento | Acórdão |
Apelação Nº 0305542-51.2018.8.24.0033/SC
RELATOR: Desembargador OSMAR NUNES JÚNIOR
APELANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (RÉU) ADVOGADO(A): Ricardo Miara Schuarts (OAB PR055039) APELADO: ARTUR HEUSSER LENFERS (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) ADVOGADO(A): RICARDO FELIPE LENFERS (OAB SC021675) REPRESENTANTE LEGAL DO APELADO: RICARDO FELIPE LENFERS (Pais) MP: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE SANTA CATARINA (MP)
RELATÓRIO
Trato de apelação cível interposta por Unimed Grande Florianópolis - Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida nos autos da "ação de obrigação de fazer" movida por Artur Heusser Lenfers, representado por Ricardo Felipe Lenfers.
Ao proferir a sentença, o juízo de origem julgou procedentes os pedidos iniciais (eevento 159, SENT1), nos seguintes termos:
Ante o exposto, RESOLVO o mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil e JULGO PROCEDENTE ação de obrigação de fazer ajuizada por ARTUR HEUSSER LENFERS em desfavor de UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para:a) CONFIRMAR a tutela de urgência concedida no ev. 6-34;b) CONDENAR a ré ao reembolso das despesas médicas pagas pela parte autora com o tratamento na rede particular, descontando-se a coparticipação de 20% (vinte por cento), até que disponibilize profissional com a qualificação necessária em sua rede credenciada, bem como as demais que tiverem sido pagas até esta sentença, acrescido de correção monetária pelo INPC a partir de cada desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) desde a citação;c) RECONHECER a obrigação da ré em fornecer/autorizar/custear o tratamento multidisciplinar com profissionais especializados em fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia, conforme prescrição médica (ev. 1, INF9-13), com profissionais/clínicas especializados na abordagem do autismo infantil, na Cidade de Itajaí, por prazo indeterminado (enquanto permanecer a indicação), descontando-se a coparticipação de 20% (vinte por cento), sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais);d) DETERMINO que o autor deverá comprovar periodicamente à ré sobre a necessidade de manter o tratamento, evitando a judicialização do mesmo, de uma forma que as partes devem resolver diretamente entre si.e) CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios na sua integralidade, os quais fixo em 10% (dez po cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.
Após a rejeição dos embargos de declaração (evento 166, EMBDECL1; evento 173, SENT1), a requerida interpôs o recurso de apelação (evento 185, APELAÇÃO1).
Nas razões recursais, alegou que é indevido o reembolso dos valores despendidos pelo autor, pois utilizados para o pagamento de profissionais não credenciados à rede da ré. Pontuou que o caso do autor não era de urgência ou emergência e que havia profissionais credenciados aptos a tratar o requerente.
Discorreu acerca da inexistência de evidências científicas da imprescindibilidade de utilização de métodos específicos para tratamento de pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista. Pontuou que os Conselhos de Classe de Psicologia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia sequer elencam a abordagem como especialização.
Por tais motivos, requereu a modificação da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.
Subsidiariamente, defendeu que o valor do reembolso deve ser calculado com base da tabela referencial do plano de saúde.
Ainda, salientou que, mantida a determinação de custeio do tratamento a ser realizado na rede não credenciada, é preciso fixação de contracautela para que o paciente comprove através de receituário médico, a cada 180 dias, a necessidade do tratamento, com suas especificidades, evolução, etc.
As contrarrazões foram apresentadas (evento 189, CONTRAZAP1).
Os autos ascenderam a esta Corte de Justiça e vieram conclusos para julgamento.
É o relatório
VOTO
1. ADMISSIBILIDADE
O recurso é tempestivo e munido do preparo recursal.
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do reclamo e passo à análise do mérito.
2. dever de reembolso
Por meio de seu recurso, a apelante pretende o afastamento da condenação ao reembolso das despesas médicas realizadas pelo autor.
Para tanto, argumentou que o tratamento multidisciplinar do requerente, que é criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, poderia ter sido conduzido por profissionais credenciados à rede de prestadores da ré.
Pontuou que existiam fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais credenciados capacitados para tratar o demandante e que, por tal motivo, foi descabido o atendimento pela rede privada.
Reiterou que a hipótese ventilada nos autos também não é de urgência e emergência e que, portanto, não estariam preenchidos os requisitos que autorizam o reembolso do valor pago pelo beneficiário.
O art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é devido em casos de urgência ou emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Transcrevo a íntegra do dispositivo:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...]VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo...
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