Acórdão Nº 0305772-28.2016.8.24.0045 do Quarta Câmara de Direito Civil, 15-09-2022
| Número do processo | 0305772-28.2016.8.24.0045 |
| Data | 15 Setembro 2022 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça de Santa Catarina |
| Órgão | Quarta Câmara de Direito Civil |
| Classe processual | Apelação |
| Tipo de documento | Acórdão |
Apelação Nº 0305772-28.2016.8.24.0045/SCPROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 0305772-28.2016.8.24.0045/SC
RELATOR: Desembargador SELSO DE OLIVEIRA
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL ADVOGADO: MARCO AURELIO MELLO MOREIRA (OAB RS035572) ADVOGADO: PAULO ANTONIO MULLER (OAB sc030741) ADVOGADO: MARIANE RODRIGUES MARY (OAB RS060336) APELADO: SCHEILA DOS SANTOS ADVOGADO: CARLA CRISTINA MARTINS (OAB SC025603)
RELATÓRIO
A bem dos princípios da celeridade e da economia processual adoto o relatório elaborado na sentença, verbis (evento 29, SENT116):
Scheila dos Santos ajuizou a presente "ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela antecipada" em face de Central Nacional Unimed, qualificadas nos autos.
Aduziu, em suma, ter aderido em 21/12/2015 ao plano de saúde oferecido pela ré na modalidade de co-participação, vinculado ao seu contrato de trabalho. Afirmou, outrossim, que em fevereiro do ano de 2016 descobriu estar grávida de gêmeos e que teve diversas intercorrências durante a gestação, causando inclusive seu afastamento das atividades laborais.
Narrou que em 25 de agosto de 2016 entrou em trabalho de parto e se dirigiu à clínica médica Santa Helena, acreditando poder utilizar dos serviços médicos por força do plano de saúde contratado. Afirmou, todavia, que houve a negativa de cobertura por parte da ré sob a alegação de não ter esgotado o prazo de carência. Diante disso, asseverou ter se dirigido no mesmo dia ao Hospital Regional de São José, integrante da rede pública de saúde, mas não logrou ser atendida em razão da superlotação hospitalar, pelo que retornou à clínica Santa Helena. Acrescentou que já tendo retornado à Clínica referida houve o "rompimento da bolsa", por força do que necessitou de atendimento emergencial para a realização do parto.
Disse que, assim, após dar "a luz", seus bebês necessitaram ficar internados por alguns dias na UTI neonatal da mesma Clínica. Referiu, também, que por mais duas vezes solicitou à ré o pagamento das despesas médicas, agora sustentando que o procedimento se deu "em caráter de emergência", o que dispensaria o período de carência contratual, porém em todas as oportunidades recebeu resposta negativa.
Diante de todo esse quadro fático, pleiteou, então, a título de Tutela Provisória, que a ré seja obrigada a custear/autorizar o pagamento das despesas decorrentes do procedimento médico e da internação e, ao final, além da confirmação da Tutela de Urgência, o pagamento de indenização por danos morais.
A Tutela de Urgência foi indeferida pela decisão de págs. 112/113.
Devidamente citada, a ré apresentou contestação e documentos (págs. 121/185). Sustentou a legalidade da negativa de cobertura das despesas médicas, uma vez que se tratava de parto eletivo e, nesse caso, o prazo contratual de carência é de 300 dias contados da contratação do respectivo plano de saúde. Argumentou, ainda, inexistir dano moral, porque ausentes os elementos necessários à configuração da responsabilidade civil para a pretendida reparação. Requereu, por fim, a improcedência dos pedidos.
Adiante, consoante os motivos elencados, a Autora renovou o requerimento de Tutela de Urgência ao argumento de sê-lo incidental, tendo o pleito, todavia, também sido indeferido (págs. 325/326).
Réplica à contestação às págs. 301/318.
A ação monitória n. 0308684-61.2017.8.24.0045, ajuizada pela Clínica Santa Helena em face da aqui autora, foi apensada ao presente feito diante da evidente conexão (decisão de p. 154 daquele feito).
Consultadas acerca de interesse na produção de provas, apenas a parte autora compareceu ao feito, requerendo o julgamento antecipado da lide (p. 329).
O juiz Maximiliano Losso Bunn assim decidiu:
Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos de Scheila dos Santos em face de Central Nacional Unimed, qualificadas, para:
a) reconhecer a responsabilidade da demandada e, assim, determinar que a ré arque com o valor integral das despesas médicas decorrentes do procedimento cirúrgico a que foi submetida a Autora (parto) e pela internação na UTI dos recém-nascidos, segundo lista de páginas 190/192 (no valor total de R$ 43.828.54 - p. 189);
b) condenar a ré, ainda, a título de indenização por danos morais, a pagar à Autora o valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar de 25/8/2016 (data do evento danoso: Súmula 54 do STJ).
Condeno a parte ré, outrossim, ao pagamento da integralidade das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º, do Codex Instrumentalis).
Foram opostos embargos de declaração pela ré, os quais foram rejeitados, mas, reconhecida, de ofício, a existência de omissão na sentença no tocante aos consectários legais referentes aos valores das despesas médicas e de internação hospitalar, com o seguinte acréscimo ao dispositivo da sentença (evento 38, TRASLADO122 e evento 38, TRASLADO123):
Pelo exposto, REJEITO os presentes embargos declaratórios e reconheço, de ofício, a existência de omissão na sentença de fls.333/338 quanto aos consectários legais referentes aos valores das despesas médicas e de internação hospitalar.
Desse modo, deve ser acrescido ao dispositivo da sentença, especificamente, no item "a" de fl.337: "devendo referidos valores serem corrigidos monetariamente pelo INPC desde a data de cada desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405, do Código Civil)".
Apelou a ré, no (evento 40, APELAÇÃO125), alegando: a) "as carências aplicáveis a estas situações (de contratos coletivos empresariais), assim como no que tange à possibilidade de isenção destas, estão disciplinadas pela Resolução Normativa n° 195, de 2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS"; b) "o art. 6° da referida resolução estabelece, de maneira clara, que, em se tratando de planos de saúde coletivos empresariais que tenham mais de 30 beneficiários, não serão exigidas carências SE o pedido de ingresso do beneficiário junto ao plano ocorrer em até 30 dias da sua vinculação à empresa contratante"; c) "no caso dos autos, com intuito de beneficiar os seus funcionários, a empresa contratante, em comum acordo com a apelante, ampliando este prazo, o qual, conforme referido na Cláusula 4.1.1., passou a ser de 120 dias. Ou seja, se o pedido de adesão ao plano de saúde tivesse feito em até 120 dias do seu ingresso na empresa contratante, a apelada estaria isenta de todas as carências. Ainda assim, a apelada requereu a sua inclusão, no plano de saúde, intempestivamente"; d) "como destacado no decorrer da instrução processual, somente em 21 de dezembro de 2015, (vide fl. 05), conforme reconhecido pela própria apelada, a apelante recebeu a solicitação de inclusão da apelada junto ao plano de saúde, tendo esta sido efetivada no dia 06 de janeiro de 2016. Portanto, não tendo, a apelada, se encaixado na hipótese que lhe isentaria das carências, cabia, à mesma, o respeito e a observância ao prazo geral de carências previsto para eventos obstétricos/parto a termo, in casu, de 300 dias"; e) "a lei que regula o setor prevê expressamente que, em casos de "parto a termo" (ou seja, sem qualquer intercorrência, mas ao final da gravidez), o prazo máximo de carência é de 300 (trezentos) dias - salvo nos casos de urgência ou emergência, quando o prazo de carência se reduz para 24 (vinte e quatro) horas"; f) "tendo restado demonstrado o caráter eletivo do parto - ponto que será a seguir reforçado - não há dúvida alguma que a apelada estava obrigada a obedecer o prazo de carência contratual e legalmente previsto para parto a termo. Em vista desses fatos, a negativa de cobertura foi plenamente válida, pois de acordo com o permitido pela legislação e conforme previsão contratual, razão pela qual a apelante não pode ser condenada ao pagamento das despesas junto a Clínica Santa Helena, referentes à realização do procedimento sub judice"...
RELATOR: Desembargador SELSO DE OLIVEIRA
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL ADVOGADO: MARCO AURELIO MELLO MOREIRA (OAB RS035572) ADVOGADO: PAULO ANTONIO MULLER (OAB sc030741) ADVOGADO: MARIANE RODRIGUES MARY (OAB RS060336) APELADO: SCHEILA DOS SANTOS ADVOGADO: CARLA CRISTINA MARTINS (OAB SC025603)
RELATÓRIO
A bem dos princípios da celeridade e da economia processual adoto o relatório elaborado na sentença, verbis (evento 29, SENT116):
Scheila dos Santos ajuizou a presente "ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela antecipada" em face de Central Nacional Unimed, qualificadas nos autos.
Aduziu, em suma, ter aderido em 21/12/2015 ao plano de saúde oferecido pela ré na modalidade de co-participação, vinculado ao seu contrato de trabalho. Afirmou, outrossim, que em fevereiro do ano de 2016 descobriu estar grávida de gêmeos e que teve diversas intercorrências durante a gestação, causando inclusive seu afastamento das atividades laborais.
Narrou que em 25 de agosto de 2016 entrou em trabalho de parto e se dirigiu à clínica médica Santa Helena, acreditando poder utilizar dos serviços médicos por força do plano de saúde contratado. Afirmou, todavia, que houve a negativa de cobertura por parte da ré sob a alegação de não ter esgotado o prazo de carência. Diante disso, asseverou ter se dirigido no mesmo dia ao Hospital Regional de São José, integrante da rede pública de saúde, mas não logrou ser atendida em razão da superlotação hospitalar, pelo que retornou à clínica Santa Helena. Acrescentou que já tendo retornado à Clínica referida houve o "rompimento da bolsa", por força do que necessitou de atendimento emergencial para a realização do parto.
Disse que, assim, após dar "a luz", seus bebês necessitaram ficar internados por alguns dias na UTI neonatal da mesma Clínica. Referiu, também, que por mais duas vezes solicitou à ré o pagamento das despesas médicas, agora sustentando que o procedimento se deu "em caráter de emergência", o que dispensaria o período de carência contratual, porém em todas as oportunidades recebeu resposta negativa.
Diante de todo esse quadro fático, pleiteou, então, a título de Tutela Provisória, que a ré seja obrigada a custear/autorizar o pagamento das despesas decorrentes do procedimento médico e da internação e, ao final, além da confirmação da Tutela de Urgência, o pagamento de indenização por danos morais.
A Tutela de Urgência foi indeferida pela decisão de págs. 112/113.
Devidamente citada, a ré apresentou contestação e documentos (págs. 121/185). Sustentou a legalidade da negativa de cobertura das despesas médicas, uma vez que se tratava de parto eletivo e, nesse caso, o prazo contratual de carência é de 300 dias contados da contratação do respectivo plano de saúde. Argumentou, ainda, inexistir dano moral, porque ausentes os elementos necessários à configuração da responsabilidade civil para a pretendida reparação. Requereu, por fim, a improcedência dos pedidos.
Adiante, consoante os motivos elencados, a Autora renovou o requerimento de Tutela de Urgência ao argumento de sê-lo incidental, tendo o pleito, todavia, também sido indeferido (págs. 325/326).
Réplica à contestação às págs. 301/318.
A ação monitória n. 0308684-61.2017.8.24.0045, ajuizada pela Clínica Santa Helena em face da aqui autora, foi apensada ao presente feito diante da evidente conexão (decisão de p. 154 daquele feito).
Consultadas acerca de interesse na produção de provas, apenas a parte autora compareceu ao feito, requerendo o julgamento antecipado da lide (p. 329).
O juiz Maximiliano Losso Bunn assim decidiu:
Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos de Scheila dos Santos em face de Central Nacional Unimed, qualificadas, para:
a) reconhecer a responsabilidade da demandada e, assim, determinar que a ré arque com o valor integral das despesas médicas decorrentes do procedimento cirúrgico a que foi submetida a Autora (parto) e pela internação na UTI dos recém-nascidos, segundo lista de páginas 190/192 (no valor total de R$ 43.828.54 - p. 189);
b) condenar a ré, ainda, a título de indenização por danos morais, a pagar à Autora o valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar de 25/8/2016 (data do evento danoso: Súmula 54 do STJ).
Condeno a parte ré, outrossim, ao pagamento da integralidade das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º, do Codex Instrumentalis).
Foram opostos embargos de declaração pela ré, os quais foram rejeitados, mas, reconhecida, de ofício, a existência de omissão na sentença no tocante aos consectários legais referentes aos valores das despesas médicas e de internação hospitalar, com o seguinte acréscimo ao dispositivo da sentença (evento 38, TRASLADO122 e evento 38, TRASLADO123):
Pelo exposto, REJEITO os presentes embargos declaratórios e reconheço, de ofício, a existência de omissão na sentença de fls.333/338 quanto aos consectários legais referentes aos valores das despesas médicas e de internação hospitalar.
Desse modo, deve ser acrescido ao dispositivo da sentença, especificamente, no item "a" de fl.337: "devendo referidos valores serem corrigidos monetariamente pelo INPC desde a data de cada desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405, do Código Civil)".
Apelou a ré, no (evento 40, APELAÇÃO125), alegando: a) "as carências aplicáveis a estas situações (de contratos coletivos empresariais), assim como no que tange à possibilidade de isenção destas, estão disciplinadas pela Resolução Normativa n° 195, de 2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS"; b) "o art. 6° da referida resolução estabelece, de maneira clara, que, em se tratando de planos de saúde coletivos empresariais que tenham mais de 30 beneficiários, não serão exigidas carências SE o pedido de ingresso do beneficiário junto ao plano ocorrer em até 30 dias da sua vinculação à empresa contratante"; c) "no caso dos autos, com intuito de beneficiar os seus funcionários, a empresa contratante, em comum acordo com a apelante, ampliando este prazo, o qual, conforme referido na Cláusula 4.1.1., passou a ser de 120 dias. Ou seja, se o pedido de adesão ao plano de saúde tivesse feito em até 120 dias do seu ingresso na empresa contratante, a apelada estaria isenta de todas as carências. Ainda assim, a apelada requereu a sua inclusão, no plano de saúde, intempestivamente"; d) "como destacado no decorrer da instrução processual, somente em 21 de dezembro de 2015, (vide fl. 05), conforme reconhecido pela própria apelada, a apelante recebeu a solicitação de inclusão da apelada junto ao plano de saúde, tendo esta sido efetivada no dia 06 de janeiro de 2016. Portanto, não tendo, a apelada, se encaixado na hipótese que lhe isentaria das carências, cabia, à mesma, o respeito e a observância ao prazo geral de carências previsto para eventos obstétricos/parto a termo, in casu, de 300 dias"; e) "a lei que regula o setor prevê expressamente que, em casos de "parto a termo" (ou seja, sem qualquer intercorrência, mas ao final da gravidez), o prazo máximo de carência é de 300 (trezentos) dias - salvo nos casos de urgência ou emergência, quando o prazo de carência se reduz para 24 (vinte e quatro) horas"; f) "tendo restado demonstrado o caráter eletivo do parto - ponto que será a seguir reforçado - não há dúvida alguma que a apelada estava obrigada a obedecer o prazo de carência contratual e legalmente previsto para parto a termo. Em vista desses fatos, a negativa de cobertura foi plenamente válida, pois de acordo com o permitido pela legislação e conforme previsão contratual, razão pela qual a apelante não pode ser condenada ao pagamento das despesas junto a Clínica Santa Helena, referentes à realização do procedimento sub judice"...
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