Acórdão Nº 0308185-17.2015.8.24.0023 do Segunda Câmara de Direito Civil, 27-05-2021
| Número do processo | 0308185-17.2015.8.24.0023 |
| Data | 27 Maio 2021 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça de Santa Catarina |
| Órgão | Segunda Câmara de Direito Civil |
| Classe processual | Apelação |
| Tipo de documento | Acórdão |
Apelação Nº 0308185-17.2015.8.24.0023/SCPROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 0308185-17.2015.8.24.0023/SC
RELATORA: Desembargadora ROSANE PORTELLA WOLFF
APELANTE: FUNDACAO CELESC DE SEGURIDADE SOCIAL ADVOGADO: PAULO MARCONDES BRINCAS (OAB SC006599) ADVOGADO: RENATO MARCONDES BRINCAS (OAB SC008540) APELADO: SILVIO FEIBER ADVOGADO: DANIEL DE LUCA (OAB SC015340) INTERESSADO: UNIMED BLUMENAU - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: Rodrigo Stachoviak Palermo ADVOGADO: SANDRA KRIEGER GONÇALVES
RELATÓRIO
Silvio Fieber ajuizou a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais n. 0308185-17.2015.8.24.0023, em face de Unimed Blumenau - Cooperativa de Trabalho Médico e de Fundação Celesc de Seguridade Social - CELOS, perante a 1ª Vara Cível da comarca da Capital.
A lide restou assim delimitada, consoante relatório da sentença da lavra da magistrada Eliane Alfredo Cardoso de Albuquerque (evento 43):
Silvio Feiber, qualificado à fl. 02, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e antecipação de tutela em face de Unimed de Blumenau - Cooperativa de Trabalho Médico e Fundação Celesc de Seguridade Social - CELOS, também qualificados nos autos, alegando ser portador de retinopatia diabética com indicação de tratamento quimioterápico com antiangiogênico.
Esclareceu que a enfermidade é uma complicação que ocorre quando existe excesso de glicose no sangue, danificando os vasos sanguíneos dentro da retina e caso não seja tratada, pode ter a visão seriamente comprometida e evoluir para cegueira.
Disse que mesmo ciente da gravidade de sua enfermidade, a parte ré negou a aplicação da referida medicação, sob a justificativa de que o plano não prevê a cobertura de tal medicamento, bem como porque a indicação não se enquadra na Diretriz de Utilização da RN 338 da Agência Nacional de Saúde - ANS.
Informou que diante da negativa da parte ré e da gravidade da doença, viu-se obrigado a custear o tratamento, sendo que para tanto contou com a colaboração financeira de familiares, dando início ao tratamento e realizando a primeira sessão em 12/11/2014, a segunda em 11/02/2015 e a terceira em 11/03/2015, informando que cada sessão tem um custo de R$ 4.000,00.
Asseverou que existe no contrato cláusula autorizadora do tratamento, por estar plenamente prevista a realização de quimioterapia e, ainda, ressaltou que há previsão nas diretrizes da ANS de "tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico".
Requereu a concessão da antecipação dos efeitos da tutela para que a parte ré seja compelida a custear a realização de tratamento "descrito na guia de solicitação nº 7941583, representado por tudo o procedimento hospitalar para o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico" (fl. 10).
Por fim, pugnou pela procedência da ação para confirmar a liminar, condenar a parte ré ao reembolso de toda quantia gasta pelo autor com o procedimento e tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, ou seja, ao pagamento da quantia de R$ 12.000,00, acrescida de juros e correção monetária, o correspondente às três sessões do tratamento ocular que já foram pagos pelo autor; bem como a condenação ao pagamento das sessões que se fizerem necessárias durante o trâmite da ação, acaso não sejam alcançadas pela pleito liminar. Ainda, pleiteou a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais em valor a ser arbitrado pelo magistrado, fazendo os demais requerimentos de praxe.
Às fls. 74/77, foi deferido o pedido emergencial.
Citada, a ré Unimed de Blumenau - Cooperativa de trabalho médico, apresentou contestação às fls. 87 a 99, arguindo preliminarmente a carência de ação por não ser parte legítima para figurar no polo passivo da demanda, ao argumento de ser apenas a ré Celos a responsável pela gestão do plano de saúde que possui com seus beneficiários, no caso o autor, pleiteando a extinção do processo, sem apreciação do mérito em relação a ré Unimed Blumenau.
No mérito, reiterou a ausência de relação contratual entre a parte autora e a ré Unimed, sendo apenas a parte ré Celos responsável por decisões acerca da autorização ou negativa de procedimento requeridos por seus beneficiários. Ainda, ressaltou que a Celos entendeu por não autorizar o procedimento requerido por "não atender as diretrizes de utilização da Resolução Normativa nº 338/12, editada pela Agência Nacional de Saúde." (fl. 93).
Relativamente aos pleito de indenização por danos morais, asseverou não ser cabível "a imposição de dano moral em face da ré por duas razões: primeiro porque a primeira Ré não praticou qualquer ato ilegal ou atentatório em relação ao direito do Autor, visto que tão somente transmitiu a negativa exarada pela CELOS para cobertura tratamento indicado pelo médico assistente do Autor; segundo porque tampouco negou qualquer procedimento, pois seria impossível assim proceder, visto que não é a Unimed Blumenau contratada e mantenedora do contrato de plano de saúde respectivo.". (fl. 94), impossibilitando estabelecer, assim, um nexo causal entre a conduta da ré a o resultado. Além disso, impugnou a documentação apresentada e requereu a improcedência da demanda.
Por sua vez, a ré Fundação Celesc de Seguridade Social - CELOS apresentou defesa às fls. 165 a 182, alegando de início ter dado cumprimento à decisão liminar, ao depois, aduziu tratar-se de plano de saúde "fechado", ou seja, de autogestão, em que não se objetiva o lucro, como ocorre com os planos de saúde abertos, pugnando pela inaplicabilidade do Código de Defesa Consumidor. Ainda, aduziu ter negado o procedimento requerido pelo autor com amparo no disposto no art. 26 e 37, II, do Regulamento do Plano de Saúde Celos, por não constar definido e listado no rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS, bem como por se tratar offlabel, razão pela qual descabido também o pedido de indenização por danos morais.
No tocante ao pedido de ressarcimento dos valores pagos pelo autor com o tratamento médico indicado, aduziu que diante da negativa legal da ré não tem o dever de reembolso e, ainda, alegou a ausência de prova dos danos materiais suportados, propugnando pela improcedência da ação.
Houve réplica (fls. 152/155 e 239/244).
Na parte dispositiva da decisão constou:
Em face do que foi dito:
a) reconheço a ilegitimidade passiva ad causam da ré Unimed Blumenau - Cooperativa de Trabalho Médico e extingo o processo, sem análise de mérito, em relação a referida ré, com fulcro no art. 485, VI, do CPC.
b) julgo procedente o pedido formulado por Silvio Fieber em desfavor de Fundação Celesc de Seguridade Social - CELOS para:
b.1) confirmar a antecipação da tutela e determinar que a ré autorize o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico indicado pelo médico assistente do autor;
b.2) condenar a ré ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo INPC desde a data da publicação da sentença (Súmula 362 do STJ) e com juros legais de mora a partir da citação válida (art. 405 do CC);
b.3) condenar a ré a restituição do valor de R$ 17.710,00 (dezessete mil e setecentos e dez reais), conforme documentos de fls. 18, 19, 20 e 83, na forma simples, com correção monetária pelo INPC desde o desembolso de cada valor parcial e com juros legais de mora contados da citação válida.
Diante da sucumbência recíproca, condeno a parte autora ao pagamento de 20% do valor das custas processuais e a parte ré Fundação Celesc de Seguridade Social - CELOS ao pagamento dos 80% restantes das custas processuais.
Condeno, ainda, a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da ré Unimed Blumenau - Cooperativa de Trabalho Médico no importe de 20% sobre 10% da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.
Condeno a parte ré Fundação...
RELATORA: Desembargadora ROSANE PORTELLA WOLFF
APELANTE: FUNDACAO CELESC DE SEGURIDADE SOCIAL ADVOGADO: PAULO MARCONDES BRINCAS (OAB SC006599) ADVOGADO: RENATO MARCONDES BRINCAS (OAB SC008540) APELADO: SILVIO FEIBER ADVOGADO: DANIEL DE LUCA (OAB SC015340) INTERESSADO: UNIMED BLUMENAU - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: Rodrigo Stachoviak Palermo ADVOGADO: SANDRA KRIEGER GONÇALVES
RELATÓRIO
Silvio Fieber ajuizou a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais n. 0308185-17.2015.8.24.0023, em face de Unimed Blumenau - Cooperativa de Trabalho Médico e de Fundação Celesc de Seguridade Social - CELOS, perante a 1ª Vara Cível da comarca da Capital.
A lide restou assim delimitada, consoante relatório da sentença da lavra da magistrada Eliane Alfredo Cardoso de Albuquerque (evento 43):
Silvio Feiber, qualificado à fl. 02, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e antecipação de tutela em face de Unimed de Blumenau - Cooperativa de Trabalho Médico e Fundação Celesc de Seguridade Social - CELOS, também qualificados nos autos, alegando ser portador de retinopatia diabética com indicação de tratamento quimioterápico com antiangiogênico.
Esclareceu que a enfermidade é uma complicação que ocorre quando existe excesso de glicose no sangue, danificando os vasos sanguíneos dentro da retina e caso não seja tratada, pode ter a visão seriamente comprometida e evoluir para cegueira.
Disse que mesmo ciente da gravidade de sua enfermidade, a parte ré negou a aplicação da referida medicação, sob a justificativa de que o plano não prevê a cobertura de tal medicamento, bem como porque a indicação não se enquadra na Diretriz de Utilização da RN 338 da Agência Nacional de Saúde - ANS.
Informou que diante da negativa da parte ré e da gravidade da doença, viu-se obrigado a custear o tratamento, sendo que para tanto contou com a colaboração financeira de familiares, dando início ao tratamento e realizando a primeira sessão em 12/11/2014, a segunda em 11/02/2015 e a terceira em 11/03/2015, informando que cada sessão tem um custo de R$ 4.000,00.
Asseverou que existe no contrato cláusula autorizadora do tratamento, por estar plenamente prevista a realização de quimioterapia e, ainda, ressaltou que há previsão nas diretrizes da ANS de "tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico".
Requereu a concessão da antecipação dos efeitos da tutela para que a parte ré seja compelida a custear a realização de tratamento "descrito na guia de solicitação nº 7941583, representado por tudo o procedimento hospitalar para o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico" (fl. 10).
Por fim, pugnou pela procedência da ação para confirmar a liminar, condenar a parte ré ao reembolso de toda quantia gasta pelo autor com o procedimento e tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, ou seja, ao pagamento da quantia de R$ 12.000,00, acrescida de juros e correção monetária, o correspondente às três sessões do tratamento ocular que já foram pagos pelo autor; bem como a condenação ao pagamento das sessões que se fizerem necessárias durante o trâmite da ação, acaso não sejam alcançadas pela pleito liminar. Ainda, pleiteou a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais em valor a ser arbitrado pelo magistrado, fazendo os demais requerimentos de praxe.
Às fls. 74/77, foi deferido o pedido emergencial.
Citada, a ré Unimed de Blumenau - Cooperativa de trabalho médico, apresentou contestação às fls. 87 a 99, arguindo preliminarmente a carência de ação por não ser parte legítima para figurar no polo passivo da demanda, ao argumento de ser apenas a ré Celos a responsável pela gestão do plano de saúde que possui com seus beneficiários, no caso o autor, pleiteando a extinção do processo, sem apreciação do mérito em relação a ré Unimed Blumenau.
No mérito, reiterou a ausência de relação contratual entre a parte autora e a ré Unimed, sendo apenas a parte ré Celos responsável por decisões acerca da autorização ou negativa de procedimento requeridos por seus beneficiários. Ainda, ressaltou que a Celos entendeu por não autorizar o procedimento requerido por "não atender as diretrizes de utilização da Resolução Normativa nº 338/12, editada pela Agência Nacional de Saúde." (fl. 93).
Relativamente aos pleito de indenização por danos morais, asseverou não ser cabível "a imposição de dano moral em face da ré por duas razões: primeiro porque a primeira Ré não praticou qualquer ato ilegal ou atentatório em relação ao direito do Autor, visto que tão somente transmitiu a negativa exarada pela CELOS para cobertura tratamento indicado pelo médico assistente do Autor; segundo porque tampouco negou qualquer procedimento, pois seria impossível assim proceder, visto que não é a Unimed Blumenau contratada e mantenedora do contrato de plano de saúde respectivo.". (fl. 94), impossibilitando estabelecer, assim, um nexo causal entre a conduta da ré a o resultado. Além disso, impugnou a documentação apresentada e requereu a improcedência da demanda.
Por sua vez, a ré Fundação Celesc de Seguridade Social - CELOS apresentou defesa às fls. 165 a 182, alegando de início ter dado cumprimento à decisão liminar, ao depois, aduziu tratar-se de plano de saúde "fechado", ou seja, de autogestão, em que não se objetiva o lucro, como ocorre com os planos de saúde abertos, pugnando pela inaplicabilidade do Código de Defesa Consumidor. Ainda, aduziu ter negado o procedimento requerido pelo autor com amparo no disposto no art. 26 e 37, II, do Regulamento do Plano de Saúde Celos, por não constar definido e listado no rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS, bem como por se tratar offlabel, razão pela qual descabido também o pedido de indenização por danos morais.
No tocante ao pedido de ressarcimento dos valores pagos pelo autor com o tratamento médico indicado, aduziu que diante da negativa legal da ré não tem o dever de reembolso e, ainda, alegou a ausência de prova dos danos materiais suportados, propugnando pela improcedência da ação.
Houve réplica (fls. 152/155 e 239/244).
Na parte dispositiva da decisão constou:
Em face do que foi dito:
a) reconheço a ilegitimidade passiva ad causam da ré Unimed Blumenau - Cooperativa de Trabalho Médico e extingo o processo, sem análise de mérito, em relação a referida ré, com fulcro no art. 485, VI, do CPC.
b) julgo procedente o pedido formulado por Silvio Fieber em desfavor de Fundação Celesc de Seguridade Social - CELOS para:
b.1) confirmar a antecipação da tutela e determinar que a ré autorize o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico indicado pelo médico assistente do autor;
b.2) condenar a ré ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo INPC desde a data da publicação da sentença (Súmula 362 do STJ) e com juros legais de mora a partir da citação válida (art. 405 do CC);
b.3) condenar a ré a restituição do valor de R$ 17.710,00 (dezessete mil e setecentos e dez reais), conforme documentos de fls. 18, 19, 20 e 83, na forma simples, com correção monetária pelo INPC desde o desembolso de cada valor parcial e com juros legais de mora contados da citação válida.
Diante da sucumbência recíproca, condeno a parte autora ao pagamento de 20% do valor das custas processuais e a parte ré Fundação Celesc de Seguridade Social - CELOS ao pagamento dos 80% restantes das custas processuais.
Condeno, ainda, a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da ré Unimed Blumenau - Cooperativa de Trabalho Médico no importe de 20% sobre 10% da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.
Condeno a parte ré Fundação...
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