Acórdão Nº 0311060-09.2018.8.24.0005 do Sétima Câmara de Direito Civil, 27-10-2022
| Número do processo | 0311060-09.2018.8.24.0005 |
| Data | 27 Outubro 2022 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça de Santa Catarina |
| Órgão | Sétima Câmara de Direito Civil |
| Classe processual | Apelação |
| Tipo de documento | Acórdão |
Apelação Nº 0311060-09.2018.8.24.0005/SC
RELATORA: Desembargadora HAIDÉE DENISE GRIN
APELANTE: UNIMED LITORAL COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA (RÉU) ADVOGADO: AUGUSTO GARCEZ DUARTE (OAB SC020589) ADVOGADO: Heverton Rossato Rossdeutscher (OAB SC021475) ADVOGADO: KATIA LODDER DE MOURA (OAB SC020611) ADVOGADO: JOAO PEDRO MOREIRA PAGANELLA (OAB SC050643) ADVOGADO: GUSTAVO BECKER KRUMMENAUER (OAB SC022012) ADVOGADO: AUGUSTO GARCEZ DUARTE APELADO: CARLOS MANASSES BEZERRA (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) ADVOGADO: RENATA FARAH PEREIRA DE CASTRO (OAB PR039676) REPRESENTANTE LEGAL DO APELADO: VERIDIANE ESPELFELDE DE ARAUJO BEZERRA (Pais) (AUTOR) ADVOGADO: RENATA FARAH PEREIRA DE CASTRO (OAB PR039676)
RELATÓRIO
Carlos Manassés Bezerra, menor, neste ato representado por sua mãe Veridiane Espelfelde de Araujo Bezerra propôs "ação de obrigação de fazer com pedido de urgência antecipada", perante a Vara da Família, Infância e Juventude, contra Unimed Litoral - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. (Evento 1, INIC1, da origem).
Forte no princípio da celeridade e utilizando das ferramentas informatizadas, adota-se o relatório da sentença recorrida, por sintetizar o conteúdo dos autos (Evento 62, SENT80, da origem), in verbis:
CARLOS MANASSÉS BEZERRA, devidamente qualificado, por procurador habilitado, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDODE TUTELA ANTECIPADA em face de UNIMED LITORAL COOPERATIVA DOTRABALHO MEDICO LTDA, também qualificada, alegando, em síntese, que:
1) o autor nasceu em 13.7.2015 e foi diagnosticado com autismo;
2) foi indicado o tratamento intensivo e especializado com Fisioterapia aquática e solo pelo método Bobath, Fonoaudiologia pelo método Denver, Hidroterapia, Psicomotricidade, Psicoterapia Cognitiva Comportamental pelo método Denver e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de forma contínua e associada;
3) as terapias são fundamentais para a melhora da qualidade de vida do autor;
4) buscou o atendimento na rede credenciada e foi informada que o plano de saúde réu não fornece o tratamento especializado nos termos da prescrição médica.
Pleiteia a concessão da antecipação de tutela para determinar que a ré autorize a realização do tratamento conforme prescrição médica ou, ainda, em caso de ausência de profissionais especializados credenciados, determinar que a ré efetue o pagamento do tratamento diretamente ou por meio de reembolso de valores, sob pena de multa diária. Pede pela procedência do pedido para convalidar a liminar e condenar a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios.
Valorou a causa em R$ 50.000,00, corrigido de ofício para R$ 4.372,08.
Com a inicial, juntou os documentos de pp. 29-150.
Emenda da inicial, pp. 159-161, acompanhada de documentos, pp. 162-179.
Indeferido o benefício da justiça gratuita, pp. 180-183.
Emenda da inicial, p. 193, acompanhada de documento, p. 194.
Deferida a antecipação de tutela, pp. 196-205.
Citada, p. 212, a ré compareceu à audiência de conciliação, pp. 214/215, e apresentou contestação, pp. 217-235, alegando, em síntese, que:
1) tem equipe multidisciplinar devidamente habilitada para realizar o tratamento do autor;
2) o autor iniciou tratamento com a requerida em abril de 2017, quando não tinha sido diagnosticada a patologia ainda;
3) a aplicação das terapias no tratamento de patologias como TEA não são estanques, mas sim adaptáveis durante o tratamento, com relatórios de tratamento e evolução para análise e comunicação entre os membros da equipe e o médico assistente;
4) A declaração firmada em 21/09/18, de fl. 37, indica que o autor é portador de TEA nível 2 e afirma ser necessária a intervenção de uma equipe multidisciplinar seguindo o modelo Denver de intervenção;
5) o modelo de Denver não é indicado ao autor;
6) não há negativa para o tratamento sugerido pelo médico ao autor, pelo contrário, a requerida disponibiliza profissional capacitada e coma devida habilitação para realizar o tratamento proposto;
7) ocorre que o autor prefere ser atendido por clínica particular que sequer comprova a devida aplicação do modelo proposto pelo médico assistente;
8) quanto às terapias complementares (fisioterapia aquática e solo pelo método Bobath; hidroterapia e psicomotricidade), entende não haver cobertura contratual;
9) sempre esteve disponível para o autor a fisioterapia tradicional, que inclusive já realizou sessões;
10) impugna o pedido de custeio das fisioterapias específicas e complementares, diante da ausência de comprovação da necessidade; 1
1) as terapias não estão inclusas no rol da ANS e, portanto, não possuem cobertura em caráter obrigatório.
Requer a improcedência do pedido e a condenação da parte autora ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, ou, em caso de procedência do pedido do autor, pede que seja declarada a limitação do tratamento ao número de sessões/consultas constante no Rol de Procedimentos da ANS vigente.
Com a contestação, juntou os documentos de pp. 236-318.
Manifestação à contestação, pp. 323-328.
Manifestação do Ministério Público, pp. 333-338.
Petição acompanhada de documentos juntada pela parte autora, pp. 339-344.
Manifestação da ré, p. 348.
Os autos vieram-me conclusos.
Proferida sentença (Evento 62, SENT80, da origem), da lavra do MM. Juiz de Direito Eduardo Camargo, nos seguintes termos:
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE para convalidar a tutela antecipada concedida às pp. 196-205.
Condeno a parte ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em R$ 2.000,00, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
Imutável, arquive-se.
Irresignada, a operadora do plano de saúde ré interpôs o presente apelo (Evento 67, APELAÇÃO83, da origem).
Nas suas razões recursais sustentou, preliminarmente, que há nulidade no julgamento em razão do cerceamento de defesa, haja vista que não foi produzida prova pericial capaz de atestar o real diagnóstico do paciente.
No mérito defendeu, em síntese, que "a aplicação das terapias no tratamento de patologias como Transtorno do Espectro Autista (TEA) não são estanques, mas adaptáveis durante o período de tratamento, com relatórios e evolução para análise e comunicação entre os membros da equipe e o médico assistente" (Evento 67, APELAÇÃO83, p. 5, da origem).
Disse que "não há negativa para o tratamento sugerido pelo médico ao autor, pelo contrário, a requerida disponibiliza profissional capacitada e com a devida habilitação para realizar o tratamento proposto, qual seja, o tratamento para TEA pelo modelo Denver. Ocorre que, o autor prefere ser atendido por clínica particular que sequer comprova a devida aplicação do modelo proposto pelo médico assistente, que a requerida vem custeando por força de decisão judicial" (Evento 67, APELAÇÃO83, p. 8, da origem).
Sustentou que, "além do tratamento para TEA pelo modelo Denver, o médico assistente solicitou a realização de terapias complementares: fisioterapia aquática e solo pelo método Bobath; hidroterapia e psicomotricidade. Nota-se que a negativa de fls. 122/123 não se refere ao tratamento proposto pelo médico, mas sim para a realização de terapias complementares" e esclareceu que "quanto às essas terapias complementares (fisioterapia aquática e solo pelo método Bobath; hidroterapia e psicomotricidade), exclusivamente, a requerida entende não haver cobertura contratual" (Evento 67, APELAÇÃO83, p. 9, da origem).
Argumentou que "diferentemente do tratamento para TEA pelo modelo Denver, que está disponível para o autor nos recursos próprios da requerida, as terapias fisioterapia aquática, solo pelo método Bobath, hidroterapia e psicomotricidade são terapias complementares, que não traduzem o tratamento de TEA e sequer foram justificadas pelo médico assistente como feito no modelo Denver. Ademais, sempre esteve disponível para o autor a fisioterapia tradicional, que inclusive já realizou sessões, conforme relatório de fls. 74/77. Contudo, diferente do modelo Denver que é indicado para tratamento do TEA, as fisioterapias servem para tratar qualquer problema motor, não havendo necessidade de solicitar fisioterapias específicas para o portador de TEA. Assim, o autor não está desassistido em seu tratamento. Ocorre que a requerida defende a limitação contratual para o custeio das fisioterapias específicas e complementares, diante da ausência de comprovação da necessidade de realização de fisioterapia específica e complementar em detrimento da convencional, que tem a mesma eficácia e está disponível ao autor" (Evento 67, APELAÇÃO83, p. 12, da origem).
Alegou que o contrato do plano de saúde expressamente exclui da cobertura procedimentos médicos e hospitalares que não estão relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional da Saúde (ANS) e referido Rol não impõe como obrigatória a cobertura para as especialidades terapêuticas postuladas e que a quantidade de sessões de terapia almejada pelo Autor extrapola os limites contratuais.
Insistiu ser legítima a negativa de cobertura, eis que apoiada no âmbito do livre exercício do direito e, também, porque a Lei n. 9.656/98 prevê, em seu art. 10, que é obrigatória a cobertura para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde e que poderá a ANS...
RELATORA: Desembargadora HAIDÉE DENISE GRIN
APELANTE: UNIMED LITORAL COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA (RÉU) ADVOGADO: AUGUSTO GARCEZ DUARTE (OAB SC020589) ADVOGADO: Heverton Rossato Rossdeutscher (OAB SC021475) ADVOGADO: KATIA LODDER DE MOURA (OAB SC020611) ADVOGADO: JOAO PEDRO MOREIRA PAGANELLA (OAB SC050643) ADVOGADO: GUSTAVO BECKER KRUMMENAUER (OAB SC022012) ADVOGADO: AUGUSTO GARCEZ DUARTE APELADO: CARLOS MANASSES BEZERRA (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) ADVOGADO: RENATA FARAH PEREIRA DE CASTRO (OAB PR039676) REPRESENTANTE LEGAL DO APELADO: VERIDIANE ESPELFELDE DE ARAUJO BEZERRA (Pais) (AUTOR) ADVOGADO: RENATA FARAH PEREIRA DE CASTRO (OAB PR039676)
RELATÓRIO
Carlos Manassés Bezerra, menor, neste ato representado por sua mãe Veridiane Espelfelde de Araujo Bezerra propôs "ação de obrigação de fazer com pedido de urgência antecipada", perante a Vara da Família, Infância e Juventude, contra Unimed Litoral - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. (Evento 1, INIC1, da origem).
Forte no princípio da celeridade e utilizando das ferramentas informatizadas, adota-se o relatório da sentença recorrida, por sintetizar o conteúdo dos autos (Evento 62, SENT80, da origem), in verbis:
CARLOS MANASSÉS BEZERRA, devidamente qualificado, por procurador habilitado, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDODE TUTELA ANTECIPADA em face de UNIMED LITORAL COOPERATIVA DOTRABALHO MEDICO LTDA, também qualificada, alegando, em síntese, que:
1) o autor nasceu em 13.7.2015 e foi diagnosticado com autismo;
2) foi indicado o tratamento intensivo e especializado com Fisioterapia aquática e solo pelo método Bobath, Fonoaudiologia pelo método Denver, Hidroterapia, Psicomotricidade, Psicoterapia Cognitiva Comportamental pelo método Denver e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de forma contínua e associada;
3) as terapias são fundamentais para a melhora da qualidade de vida do autor;
4) buscou o atendimento na rede credenciada e foi informada que o plano de saúde réu não fornece o tratamento especializado nos termos da prescrição médica.
Pleiteia a concessão da antecipação de tutela para determinar que a ré autorize a realização do tratamento conforme prescrição médica ou, ainda, em caso de ausência de profissionais especializados credenciados, determinar que a ré efetue o pagamento do tratamento diretamente ou por meio de reembolso de valores, sob pena de multa diária. Pede pela procedência do pedido para convalidar a liminar e condenar a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios.
Valorou a causa em R$ 50.000,00, corrigido de ofício para R$ 4.372,08.
Com a inicial, juntou os documentos de pp. 29-150.
Emenda da inicial, pp. 159-161, acompanhada de documentos, pp. 162-179.
Indeferido o benefício da justiça gratuita, pp. 180-183.
Emenda da inicial, p. 193, acompanhada de documento, p. 194.
Deferida a antecipação de tutela, pp. 196-205.
Citada, p. 212, a ré compareceu à audiência de conciliação, pp. 214/215, e apresentou contestação, pp. 217-235, alegando, em síntese, que:
1) tem equipe multidisciplinar devidamente habilitada para realizar o tratamento do autor;
2) o autor iniciou tratamento com a requerida em abril de 2017, quando não tinha sido diagnosticada a patologia ainda;
3) a aplicação das terapias no tratamento de patologias como TEA não são estanques, mas sim adaptáveis durante o tratamento, com relatórios de tratamento e evolução para análise e comunicação entre os membros da equipe e o médico assistente;
4) A declaração firmada em 21/09/18, de fl. 37, indica que o autor é portador de TEA nível 2 e afirma ser necessária a intervenção de uma equipe multidisciplinar seguindo o modelo Denver de intervenção;
5) o modelo de Denver não é indicado ao autor;
6) não há negativa para o tratamento sugerido pelo médico ao autor, pelo contrário, a requerida disponibiliza profissional capacitada e coma devida habilitação para realizar o tratamento proposto;
7) ocorre que o autor prefere ser atendido por clínica particular que sequer comprova a devida aplicação do modelo proposto pelo médico assistente;
8) quanto às terapias complementares (fisioterapia aquática e solo pelo método Bobath; hidroterapia e psicomotricidade), entende não haver cobertura contratual;
9) sempre esteve disponível para o autor a fisioterapia tradicional, que inclusive já realizou sessões;
10) impugna o pedido de custeio das fisioterapias específicas e complementares, diante da ausência de comprovação da necessidade; 1
1) as terapias não estão inclusas no rol da ANS e, portanto, não possuem cobertura em caráter obrigatório.
Requer a improcedência do pedido e a condenação da parte autora ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, ou, em caso de procedência do pedido do autor, pede que seja declarada a limitação do tratamento ao número de sessões/consultas constante no Rol de Procedimentos da ANS vigente.
Com a contestação, juntou os documentos de pp. 236-318.
Manifestação à contestação, pp. 323-328.
Manifestação do Ministério Público, pp. 333-338.
Petição acompanhada de documentos juntada pela parte autora, pp. 339-344.
Manifestação da ré, p. 348.
Os autos vieram-me conclusos.
Proferida sentença (Evento 62, SENT80, da origem), da lavra do MM. Juiz de Direito Eduardo Camargo, nos seguintes termos:
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE para convalidar a tutela antecipada concedida às pp. 196-205.
Condeno a parte ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em R$ 2.000,00, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
Imutável, arquive-se.
Irresignada, a operadora do plano de saúde ré interpôs o presente apelo (Evento 67, APELAÇÃO83, da origem).
Nas suas razões recursais sustentou, preliminarmente, que há nulidade no julgamento em razão do cerceamento de defesa, haja vista que não foi produzida prova pericial capaz de atestar o real diagnóstico do paciente.
No mérito defendeu, em síntese, que "a aplicação das terapias no tratamento de patologias como Transtorno do Espectro Autista (TEA) não são estanques, mas adaptáveis durante o período de tratamento, com relatórios e evolução para análise e comunicação entre os membros da equipe e o médico assistente" (Evento 67, APELAÇÃO83, p. 5, da origem).
Disse que "não há negativa para o tratamento sugerido pelo médico ao autor, pelo contrário, a requerida disponibiliza profissional capacitada e com a devida habilitação para realizar o tratamento proposto, qual seja, o tratamento para TEA pelo modelo Denver. Ocorre que, o autor prefere ser atendido por clínica particular que sequer comprova a devida aplicação do modelo proposto pelo médico assistente, que a requerida vem custeando por força de decisão judicial" (Evento 67, APELAÇÃO83, p. 8, da origem).
Sustentou que, "além do tratamento para TEA pelo modelo Denver, o médico assistente solicitou a realização de terapias complementares: fisioterapia aquática e solo pelo método Bobath; hidroterapia e psicomotricidade. Nota-se que a negativa de fls. 122/123 não se refere ao tratamento proposto pelo médico, mas sim para a realização de terapias complementares" e esclareceu que "quanto às essas terapias complementares (fisioterapia aquática e solo pelo método Bobath; hidroterapia e psicomotricidade), exclusivamente, a requerida entende não haver cobertura contratual" (Evento 67, APELAÇÃO83, p. 9, da origem).
Argumentou que "diferentemente do tratamento para TEA pelo modelo Denver, que está disponível para o autor nos recursos próprios da requerida, as terapias fisioterapia aquática, solo pelo método Bobath, hidroterapia e psicomotricidade são terapias complementares, que não traduzem o tratamento de TEA e sequer foram justificadas pelo médico assistente como feito no modelo Denver. Ademais, sempre esteve disponível para o autor a fisioterapia tradicional, que inclusive já realizou sessões, conforme relatório de fls. 74/77. Contudo, diferente do modelo Denver que é indicado para tratamento do TEA, as fisioterapias servem para tratar qualquer problema motor, não havendo necessidade de solicitar fisioterapias específicas para o portador de TEA. Assim, o autor não está desassistido em seu tratamento. Ocorre que a requerida defende a limitação contratual para o custeio das fisioterapias específicas e complementares, diante da ausência de comprovação da necessidade de realização de fisioterapia específica e complementar em detrimento da convencional, que tem a mesma eficácia e está disponível ao autor" (Evento 67, APELAÇÃO83, p. 12, da origem).
Alegou que o contrato do plano de saúde expressamente exclui da cobertura procedimentos médicos e hospitalares que não estão relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional da Saúde (ANS) e referido Rol não impõe como obrigatória a cobertura para as especialidades terapêuticas postuladas e que a quantidade de sessões de terapia almejada pelo Autor extrapola os limites contratuais.
Insistiu ser legítima a negativa de cobertura, eis que apoiada no âmbito do livre exercício do direito e, também, porque a Lei n. 9.656/98 prevê, em seu art. 10, que é obrigatória a cobertura para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde e que poderá a ANS...
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