Acórdão Nº 0311236-36.2015.8.24.0023 do Primeira Turma de Recursos - Capital, 28-06-2018
| Número do processo | 0311236-36.2015.8.24.0023 |
| Data | 28 Junho 2018 |
| Tribunal de Origem | Capital - Eduardo Luz |
| Classe processual | Recurso Inominado |
| Tipo de documento | Acórdão |
| ESTADO DE SANTA CATARINA
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SANTA CATARINA Primeira Turma de Recursos - Capital |
| Recurso Inominado n. 0311236-36.2015.8.24.0023 |
| ESTADO DE SANTA CATARINA
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SANTA CATARINA Primeira Turma de Recursos - Capital |
Recurso Inominado n. 0311236-36.2015.8.24.0023, da Capital - Eduardo Luz
Relatora: Dra. Janine Stiehler Martins
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO DE GASTOS PARA TRATAMENTO DE LINFEDEMA EM SÃO PAULO. PEDIDO DE COBERTURA DE ACOMPANHAMENTO PERIÓDICO COM O MÉDICO DAQUELE ESTADO.
RÉ QUE SE NEGA À COBERTURA DE FORMA LÍCITA. CIDADE FORA DA ABRANGÊNCIA DO CONTRATO, QUE É ESTADUAL.
SENTENÇA IMPROCEDENTE.
RECURSO DA AUTORA. PRETENDIDA APLICAÇÃO DO ART. 12 DA LEI 9656/98. REEMBOLSO PARA CASOS DE EMERGÊNCIA QUANDO NÃO FOR POSSÍVEL A UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS CONTRATADOS CREDENCIADOS. INOCORRÊNCIA IN CASU, PORQUANTO O TRATAMENTO DESPENDIDO EM SÃO PAULO NÃO FOI CIRÚRGICO, MAS SIM DE DRENAGEM LINFÁTICA MECÂNICA, MEDIANTE AQUISIÇÃO DE APARELHO PELA AUTORA.
O plano de saúde só tem obrigação de reembolso de despesas médico-hospitalares quando efetuadas fora da rede credenciada ou por profissional não cooperado na hipótese de se tratar de procedimento de urgência/emergência.
O Superior Tribunal de Justiça é pacífico no sentido de que o reembolso em casos de atendimento por profissional não cooperado e/ou fora da área de abrangência contratual em rede não credenciada somente ocorre em casos de comprovação do estado de urgência ou emergência do paciente.
"O reembolso parcial das despesas, de acordo com à legislação aplicável à espécie, justifica-se apenas quando existirem prestadores de serviço credenciados ao plano e o beneficiário, livre e espontaneamente, optar por realizar o procedimento em hospital ou prestador não credenciado, bem como utilizar-se de cobertura não prevista no contrato, o que, todavia, não é o caso dos autos, no qual restou comprovado que o autor, mesmo diante de quadro de urgência, internou-se em hospital atendido pelo rede UNIMED, utilizando-se de serviços assegurados no contrato e na mencionada legislação de regência (art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98)" (Ap. Cív. 2012.085741-3, rel. Des. Eládio Torret Rocha, j. 4.7.2013)." (AC n. 2015.039197-6, de Blumenau, rel. Des. Alexandre d'Ivanenko, j. 20.10.2015)
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