Acórdão Nº 0326774-57.2015.8.24.0023 do Segunda Câmara de Direito Civil, 17-11-2022
| Número do processo | 0326774-57.2015.8.24.0023 |
| Data | 17 Novembro 2022 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça de Santa Catarina |
| Órgão | Segunda Câmara de Direito Civil |
| Classe processual | Apelação |
| Tipo de documento | Acórdão |
Apelação Nº 0326774-57.2015.8.24.0023/SC
RELATOR: Desembargador VOLNEI CELSO TOMAZINI
APELANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: Ricardo Miara Schuarts (OAB PR055039) APELADO: MARIA EONICE ANTUNES LOPES ADVOGADO: ADRIANO MORO BITTENCOURT (OAB PR025600)
RELATÓRIO
Maria Eonice Antunes Lopes ajuizou "ação de ressarcimento de danos materiais c/c danos morais" contra Unimed Grande Florianópolis - Cooperativa de Trabalho Médico, alegando, em suma, que mantém com a ré contrato de plano de saúde. Asseverou que "na data de 21 de Fevereiro de 2015, o Requerente, deu entrada no Hospital Irmandade do Senhor Jesus dos Passos, com fratura na coluna, e risco de lesão na sua medula" (fl. 01 do Evento 01, autos da origem).
Relatou que "[e]m decorrência de tal diagnostico a paciente precisou ser submetida, emergencialmente, a procedimento cirúrgico para correção, 'colando-se' a vertebra quebrada, CONFORME PROCEDIMENTO CIRURGICO ABAIXO ESPECIFICADO" (fl. 02 do Evento 01).
Narrou que "ao final da cirurgia, a empresa Beca Comércio de Produtos Ortopédicos Ltda., apresentou romaneio com os materiais utilizados na cirurgia, bem como das despesas hospitalares, conforme se vê em anexo, sendo que a empresa Requerida se negou fazer frente a estas despesas, conforme comprovam om documentos anexos, bem como, continua a se negar a efetivar o ressarcimento dos gastos com a cirurgia de fratura ou luxação da coluna lombo sacral, até a presente data", sendo que a operadora do plano de saúde justificou "sua negativa, afirmando que o procedimento não encontra-se autorizado pela ANS e por isso foi negado" (fl. 06 do Evento 01).
Requereu, assim, dentre outros pedidos que "seja julgada procedente a presente ação condenando a ré a reparar/ressarcir os danos materiais conforme documentos acostados, danos morais causados ao autor" (fl. 18 do Evento 01).
Citada, a empresa ré apresentou contestação (Evento 16).
Houve réplica (Evento 21).
Após, sobreveio sentença prolatada pelo Magistrado a quo, nos seguintes termos (Evento 27):
III. Dispositivo Procedem os pedidos autorais. Feito julgado com análise de mérito. Condena-se a demandada: a) ao ressarcimento do dano material suportado pela autora, no total de R$61.807,57. O valor deve ser monetariamente atualizado desde o desembolso, com incidência de juros legais a contar da citação. b) ao ressarcimento do dano moral pela autora experimentado, este fixado no valor de R$30.000,00. O valor deve ser monetariamente atualizado, com incidência de juros legais, tudo a contar da data do evento danoso (data da negativa da demandada). c) ao pagamento das custas processuais finais ao Estado e ao ressarcimento das custas iniciais adiantadas pela autora. d) ao pagamento dos honorários advocatícios da parte contrária, estes em 10% do valor total da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Trânsita, arquive-se.
Inconformada, a empresa ré interpôs recurso de apelação. Sustentou que "a negativa exarada o foi em consonância com o que determina a legislação que rege a matéria", uma vez que o tratamento almejado pela apelada não consta do rol de eventos da ANS (fl. 09 do Evento 32).
Pediu, ainda, o afastamento da indenização por danos morais, mediante o argumento de que "o Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça de Santa Catarina tem decidido que a mera negativa contratual não é capaz, por si só de gerar abalo anímico" (fl. 13 do Evento 32) ou a minoração do quantum indenizatório.
Por fim, alegou que "havendo atendimento fora da cobertura contratual, o reembolso deve ser pautado na TABELA DE REFERÊNCIA" da UNIMED" (fl. 22 do Evento 32).
Com as contrarrazões (Evento 36), os autos ascenderam a esta eg. Corte de Justiça.
Este é o relatório.
VOTO
Inicialmente, conhece-se parcialmente do recurso de apelação e passa-se à análise de seu objeto com fulcro no Código de Processo Civil de 2015, uma vez que a sentença recorrida foi publicada após sua vigência.
Sustentou a apelante que "a negativa exarada o foi em consonância com o que determina a legislação que rege a matéria", uma vez que o tratamento almejado pela apelada não consta do rol de eventos da ANS (fl. 09 do Evento 32).
Razão não assiste à apelante.
De fato, é indevida a negativa porque o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS prevê a cobertura mínima obrigatória, ou seja, não se trata de lista excludente de outras coberturas, mas sim de um rol mínimo obrigatório a ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde.
Sobre o tema, não se ignora a alteração mais recente da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e ERESp 1.889.704), que passou a compreender pela taxatividade, em regra, do rol da ANS. Nesse diapasão, extrai-se dos referidos julgados as seguintes teses fixadas pelo STJ:
1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em...
RELATOR: Desembargador VOLNEI CELSO TOMAZINI
APELANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: Ricardo Miara Schuarts (OAB PR055039) APELADO: MARIA EONICE ANTUNES LOPES ADVOGADO: ADRIANO MORO BITTENCOURT (OAB PR025600)
RELATÓRIO
Maria Eonice Antunes Lopes ajuizou "ação de ressarcimento de danos materiais c/c danos morais" contra Unimed Grande Florianópolis - Cooperativa de Trabalho Médico, alegando, em suma, que mantém com a ré contrato de plano de saúde. Asseverou que "na data de 21 de Fevereiro de 2015, o Requerente, deu entrada no Hospital Irmandade do Senhor Jesus dos Passos, com fratura na coluna, e risco de lesão na sua medula" (fl. 01 do Evento 01, autos da origem).
Relatou que "[e]m decorrência de tal diagnostico a paciente precisou ser submetida, emergencialmente, a procedimento cirúrgico para correção, 'colando-se' a vertebra quebrada, CONFORME PROCEDIMENTO CIRURGICO ABAIXO ESPECIFICADO" (fl. 02 do Evento 01).
Narrou que "ao final da cirurgia, a empresa Beca Comércio de Produtos Ortopédicos Ltda., apresentou romaneio com os materiais utilizados na cirurgia, bem como das despesas hospitalares, conforme se vê em anexo, sendo que a empresa Requerida se negou fazer frente a estas despesas, conforme comprovam om documentos anexos, bem como, continua a se negar a efetivar o ressarcimento dos gastos com a cirurgia de fratura ou luxação da coluna lombo sacral, até a presente data", sendo que a operadora do plano de saúde justificou "sua negativa, afirmando que o procedimento não encontra-se autorizado pela ANS e por isso foi negado" (fl. 06 do Evento 01).
Requereu, assim, dentre outros pedidos que "seja julgada procedente a presente ação condenando a ré a reparar/ressarcir os danos materiais conforme documentos acostados, danos morais causados ao autor" (fl. 18 do Evento 01).
Citada, a empresa ré apresentou contestação (Evento 16).
Houve réplica (Evento 21).
Após, sobreveio sentença prolatada pelo Magistrado a quo, nos seguintes termos (Evento 27):
III. Dispositivo Procedem os pedidos autorais. Feito julgado com análise de mérito. Condena-se a demandada: a) ao ressarcimento do dano material suportado pela autora, no total de R$61.807,57. O valor deve ser monetariamente atualizado desde o desembolso, com incidência de juros legais a contar da citação. b) ao ressarcimento do dano moral pela autora experimentado, este fixado no valor de R$30.000,00. O valor deve ser monetariamente atualizado, com incidência de juros legais, tudo a contar da data do evento danoso (data da negativa da demandada). c) ao pagamento das custas processuais finais ao Estado e ao ressarcimento das custas iniciais adiantadas pela autora. d) ao pagamento dos honorários advocatícios da parte contrária, estes em 10% do valor total da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Trânsita, arquive-se.
Inconformada, a empresa ré interpôs recurso de apelação. Sustentou que "a negativa exarada o foi em consonância com o que determina a legislação que rege a matéria", uma vez que o tratamento almejado pela apelada não consta do rol de eventos da ANS (fl. 09 do Evento 32).
Pediu, ainda, o afastamento da indenização por danos morais, mediante o argumento de que "o Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça de Santa Catarina tem decidido que a mera negativa contratual não é capaz, por si só de gerar abalo anímico" (fl. 13 do Evento 32) ou a minoração do quantum indenizatório.
Por fim, alegou que "havendo atendimento fora da cobertura contratual, o reembolso deve ser pautado na TABELA DE REFERÊNCIA" da UNIMED" (fl. 22 do Evento 32).
Com as contrarrazões (Evento 36), os autos ascenderam a esta eg. Corte de Justiça.
Este é o relatório.
VOTO
Inicialmente, conhece-se parcialmente do recurso de apelação e passa-se à análise de seu objeto com fulcro no Código de Processo Civil de 2015, uma vez que a sentença recorrida foi publicada após sua vigência.
Sustentou a apelante que "a negativa exarada o foi em consonância com o que determina a legislação que rege a matéria", uma vez que o tratamento almejado pela apelada não consta do rol de eventos da ANS (fl. 09 do Evento 32).
Razão não assiste à apelante.
De fato, é indevida a negativa porque o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS prevê a cobertura mínima obrigatória, ou seja, não se trata de lista excludente de outras coberturas, mas sim de um rol mínimo obrigatório a ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde.
Sobre o tema, não se ignora a alteração mais recente da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e ERESp 1.889.704), que passou a compreender pela taxatividade, em regra, do rol da ANS. Nesse diapasão, extrai-se dos referidos julgados as seguintes teses fixadas pelo STJ:
1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em...
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