Acórdão Nº 0800400-87.2021.8.10.0002 do TJMA. Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, 1ª Câmara Cível, 2023
| Ano | 2023 |
| Classe processual | Apelação Cível |
| Órgão | 1ª Câmara Cível |
| Tipo de documento | Acórdão |
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO
AUTOS: APELAÇÃO CÍVEL - 0800400-87.2021.8.10.0002
REQUERENTE: M. V. G. S. C. D. M., POLLIANNA GALVAO SOARES DE MATOS
Advogado/Autoridade do(a) REQUERENTE: ISAC DA SILVA VIANA - MA16931-A Advogado/Autoridade do(a) REQUERENTE: ISAC DA SILVA VIANA - MA16931-A
APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
Advogado/Autoridade do(a) APELADO: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - PE16983-A
RELATOR: ANGELA MARIA MORAES SALAZAR
ÓRGÃO JULGADOR COLEGIADO: 1ª CÂMARA CÍVEL
EMENTA
PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800400-87.2021.8.10.0002
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA (OAB PE16983-A)
APELADO: M. V. G. S. C. D. M. REPRESENTADO POR POLLIANNA GALVÃO SOARES DE MATOS E DANIEL CARVALHO DE MATOS
ADVOGADO: ISAC DA SILVA VIANA (OAB MA16931-A)
COMARCA: SÃO LUÍS
VARA: 2ª VARA CÍVEL
JUIZ: LUIZ DE FRANÇA BELCHIOR SILVA
RELATORA: DESª. ÂNGELA MARIA MORAES SALAZAR
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA PRESCRITA POR MÉDICO ESPECIALISTA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES. NECESSIDADE DE QUALIFICAÇÃO TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. VALOR. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. APELO DESPROVIDO.
I. De acordo com o STJ, “para a terapia que visa o tratamento do Transtorno do Espectro Autista por método multidisciplinar, definiu-se, no âmbito dos EREsp n. 1.889.704/SP, ser devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, porque a ANS considera que "as psicoterapias no método ABA estão contempladas na sessão de psicoterapia" do Rol da Saúde Suplementar (Relatório de Revisão do Rol 2018, pág. 147; e Nota Técnica n. 196/2017, pág. 146).”(STJ - REsp: 2015068, Relator: ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Publicação: 04/10/2022).
II. A Resolução Normativa n.° 469, de 9 de julho de 2021, assegurou cobertura ilimitada para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento- Autismo.
III. Os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas pelo contrato, mas não limitar o tipo de tratamento que será prescrito – incumbência essa que pertence ao médico especialista que assiste a paciente.
IV. Em se tratando de interesses de criança, pessoa em desenvolvimento, tendo havido indicação médica de tal acompanhamento por médica especializada em psiquiatria (ID. 19914157), justifica-se a importância de tal atenção multidisciplinar e sob supervisão, em conformidade com recomendação da Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental, devendo se viabilizar a cobertura ou custeio de referido tratamento em homenagem ao princípio do superior interesse da criança, que se harmoniza com o princípio da dignidade da pessoa humana.
V. Quanto aos danos extrapatrimoniais, a recusa da cobertura do tratamento causa dano à estrutura moral e psíquica do paciente, que se viu desprotegido quando imaginava estar amparado por seu contrato de plano de saúde, mormente se tratando de criança já abalada e com a saúde debilitada.
VI. O valor arbitrado a título de danos morais deve observar, além do caráter reparatório da lesão sofrida, o escopo educativo e punitivo da indenização, de modo que a condenação sirva de desestímulo ao causador do ilícito a reiterar a prática lesiva, sem que haja, por outro lado, enriquecimento sem causa por parte da vítima.
VII. Apelação conhecida e desprovida.
RELATÓRIO
PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800400-87.2021.8.10.0002
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA (OAB PE16983-A)
APELADO: M. V. G. S. C. D. M. REPRESENTADO POR POLLIANNA GALVÃO SOARES DE MATOS E DANIEL CARVALHO DE MATOS
ADVOGADO: ISAC DA SILVA VIANA (OAB MA16931-A)
COMARCA: SÃO LUÍS
VARA: 2ª VARA CÍVEL
JUIZ: LUIZ DE FRANÇA BELCHIOR SILVA
RELATORA: DESª. ÂNGELA MARIA MORAES SALAZAR
RELATÓRIO
Adoto como relatório a parte expositiva do parecer Ministerial de ID. 23402321, da lavra da ilustre Procuradora de Justiça Terezinha de Jesus Anchieta Guerreiro, que opinou pelo desprovimento do recurso, assim aduzindo:
“Trata-se de Apelação Cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, em face da sentença proferida pelo juízo de Direito da 2ª Vara da Comarca de São Luís, que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA, julgou procedente os pedidos da inicial, confirmando a liminar definitiva a tutela antecipada anteriormente deferida, e condenando a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil) reais, acrescido de correção monetária.
Razões de Apelação Cível (Id 19914322), pugnando pela reforma da sentença, sustentando a necessidade de reforma da sentença, para afastar a obrigação de fazer imputada ao plano de saúde, em observância à legalidade das cláusulas contratuais avençadas e em conformidade com a Resolução Normativa de n.º 428/2017/ANS.
Contrarrazões apresentadas (Id 19914327).”
É o relatório.
Inclua-se em pauta virtual para julgamento.
São Luís, data do sistema.
Desembargadora ANGELA MARIA MORAES SALAZAR
Relatora
VOTO
PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800400-87.2021.8.10.0002
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA (OAB PE16983-A)
APELADO: M. V. G. S. C. D. M. REPRESENTADO POR POLLIANNA GALVÃO SOARES DE MATOS E DANIEL CARVALHO DE MATOS
ADVOGADO: ISAC DA SILVA VIANA (OAB MA16931-A)
COMARCA: SÃO LUÍS
VARA: 2ª VARA CÍVEL
JUIZ: LUIZ DE FRANÇA BELCHIOR SILVA
RELATORA: DESª. ÂNGELA MARIA MORAES SALAZAR
VOTO
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do Apelo.
Compulsando os autos, verifica-se que o menor P. N. F., diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (TEA), ajuizou a presente demanda porque necessita de acompanhamento multidisciplinar regular sem limitações, com profissionais qualificados.
Ademais, o autor enfatizou que “no afã baratear os custos do tratamento, os planos de saúde têm precarizado o atendimento, oferecendo o tratamento em clínicas conveniadas o devido preparo técnico para atender a criança com TEA. Esta tem sido uma das grandes preocupações das principais associações nacionais de Análise do Comportamento, quais sejam, a Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental (ABPMC) e a Associação Brasileira de Análise do Comportamento (ACBr).“
Todavia, a apelante aduz que os referidos procedimentos solicitados não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ao tratar acerca do tema, afirma ser indiscutível a possibilidade e a legalidade das limitações e restrições existentes nos contratos privados de assistência à saúde, a fim de que se mantenha o equilíbrio econômico-financeiro destes contratos.
Em que pese as alegações da apelante, deve ser prestigiada a sentença recorrida, porquanto resolveu a questão de acordo com as premissas fáticas e legais aplicáveis à espécie jurídica.
Isso porque o conjunto probatório é robusto ao apontar que o autor, menor impúbere, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, necessitando de intervenção comportamental intensiva, havendo prescrição médica para tratamento multidisciplinar que abrange terapia psicológica, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia pelo método ABA (“Análise do Comportamento Aplicada”), indicado pela equipe médica que acompanha o paciente.
Ademais, a documentação acostada demonstra que o autor é associado à instituição requerida, estando adimplente nas suas contribuições e ao que se infere estaria a padecer da patologia apontada nos relatórios médicos e que é indispensável a autorização do tratamento com os serviços psicológicos próprios e concernentes à terapêutica.
Partindo da premissa da existência do...
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO
AUTOS: APELAÇÃO CÍVEL - 0800400-87.2021.8.10.0002
REQUERENTE: M. V. G. S. C. D. M., POLLIANNA GALVAO SOARES DE MATOS
Advogado/Autoridade do(a) REQUERENTE: ISAC DA SILVA VIANA - MA16931-A Advogado/Autoridade do(a) REQUERENTE: ISAC DA SILVA VIANA - MA16931-A
APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
Advogado/Autoridade do(a) APELADO: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - PE16983-A
RELATOR: ANGELA MARIA MORAES SALAZAR
ÓRGÃO JULGADOR COLEGIADO: 1ª CÂMARA CÍVEL
EMENTA
PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800400-87.2021.8.10.0002
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA (OAB PE16983-A)
APELADO: M. V. G. S. C. D. M. REPRESENTADO POR POLLIANNA GALVÃO SOARES DE MATOS E DANIEL CARVALHO DE MATOS
ADVOGADO: ISAC DA SILVA VIANA (OAB MA16931-A)
COMARCA: SÃO LUÍS
VARA: 2ª VARA CÍVEL
JUIZ: LUIZ DE FRANÇA BELCHIOR SILVA
RELATORA: DESª. ÂNGELA MARIA MORAES SALAZAR
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA PRESCRITA POR MÉDICO ESPECIALISTA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES. NECESSIDADE DE QUALIFICAÇÃO TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. VALOR. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. APELO DESPROVIDO.
I. De acordo com o STJ, “para a terapia que visa o tratamento do Transtorno do Espectro Autista por método multidisciplinar, definiu-se, no âmbito dos EREsp n. 1.889.704/SP, ser devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, porque a ANS considera que "as psicoterapias no método ABA estão contempladas na sessão de psicoterapia" do Rol da Saúde Suplementar (Relatório de Revisão do Rol 2018, pág. 147; e Nota Técnica n. 196/2017, pág. 146).”(STJ - REsp: 2015068, Relator: ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Publicação: 04/10/2022).
II. A Resolução Normativa n.° 469, de 9 de julho de 2021, assegurou cobertura ilimitada para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento- Autismo.
III. Os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas pelo contrato, mas não limitar o tipo de tratamento que será prescrito – incumbência essa que pertence ao médico especialista que assiste a paciente.
IV. Em se tratando de interesses de criança, pessoa em desenvolvimento, tendo havido indicação médica de tal acompanhamento por médica especializada em psiquiatria (ID. 19914157), justifica-se a importância de tal atenção multidisciplinar e sob supervisão, em conformidade com recomendação da Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental, devendo se viabilizar a cobertura ou custeio de referido tratamento em homenagem ao princípio do superior interesse da criança, que se harmoniza com o princípio da dignidade da pessoa humana.
V. Quanto aos danos extrapatrimoniais, a recusa da cobertura do tratamento causa dano à estrutura moral e psíquica do paciente, que se viu desprotegido quando imaginava estar amparado por seu contrato de plano de saúde, mormente se tratando de criança já abalada e com a saúde debilitada.
VI. O valor arbitrado a título de danos morais deve observar, além do caráter reparatório da lesão sofrida, o escopo educativo e punitivo da indenização, de modo que a condenação sirva de desestímulo ao causador do ilícito a reiterar a prática lesiva, sem que haja, por outro lado, enriquecimento sem causa por parte da vítima.
VII. Apelação conhecida e desprovida.
RELATÓRIO
PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800400-87.2021.8.10.0002
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA (OAB PE16983-A)
APELADO: M. V. G. S. C. D. M. REPRESENTADO POR POLLIANNA GALVÃO SOARES DE MATOS E DANIEL CARVALHO DE MATOS
ADVOGADO: ISAC DA SILVA VIANA (OAB MA16931-A)
COMARCA: SÃO LUÍS
VARA: 2ª VARA CÍVEL
JUIZ: LUIZ DE FRANÇA BELCHIOR SILVA
RELATORA: DESª. ÂNGELA MARIA MORAES SALAZAR
RELATÓRIO
Adoto como relatório a parte expositiva do parecer Ministerial de ID. 23402321, da lavra da ilustre Procuradora de Justiça Terezinha de Jesus Anchieta Guerreiro, que opinou pelo desprovimento do recurso, assim aduzindo:
“Trata-se de Apelação Cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, em face da sentença proferida pelo juízo de Direito da 2ª Vara da Comarca de São Luís, que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA, julgou procedente os pedidos da inicial, confirmando a liminar definitiva a tutela antecipada anteriormente deferida, e condenando a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil) reais, acrescido de correção monetária.
Razões de Apelação Cível (Id 19914322), pugnando pela reforma da sentença, sustentando a necessidade de reforma da sentença, para afastar a obrigação de fazer imputada ao plano de saúde, em observância à legalidade das cláusulas contratuais avençadas e em conformidade com a Resolução Normativa de n.º 428/2017/ANS.
Contrarrazões apresentadas (Id 19914327).”
É o relatório.
Inclua-se em pauta virtual para julgamento.
São Luís, data do sistema.
Desembargadora ANGELA MARIA MORAES SALAZAR
Relatora
VOTO
PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800400-87.2021.8.10.0002
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA (OAB PE16983-A)
APELADO: M. V. G. S. C. D. M. REPRESENTADO POR POLLIANNA GALVÃO SOARES DE MATOS E DANIEL CARVALHO DE MATOS
ADVOGADO: ISAC DA SILVA VIANA (OAB MA16931-A)
COMARCA: SÃO LUÍS
VARA: 2ª VARA CÍVEL
JUIZ: LUIZ DE FRANÇA BELCHIOR SILVA
RELATORA: DESª. ÂNGELA MARIA MORAES SALAZAR
VOTO
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do Apelo.
Compulsando os autos, verifica-se que o menor P. N. F., diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (TEA), ajuizou a presente demanda porque necessita de acompanhamento multidisciplinar regular sem limitações, com profissionais qualificados.
Ademais, o autor enfatizou que “no afã baratear os custos do tratamento, os planos de saúde têm precarizado o atendimento, oferecendo o tratamento em clínicas conveniadas o devido preparo técnico para atender a criança com TEA. Esta tem sido uma das grandes preocupações das principais associações nacionais de Análise do Comportamento, quais sejam, a Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental (ABPMC) e a Associação Brasileira de Análise do Comportamento (ACBr).“
Todavia, a apelante aduz que os referidos procedimentos solicitados não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ao tratar acerca do tema, afirma ser indiscutível a possibilidade e a legalidade das limitações e restrições existentes nos contratos privados de assistência à saúde, a fim de que se mantenha o equilíbrio econômico-financeiro destes contratos.
Em que pese as alegações da apelante, deve ser prestigiada a sentença recorrida, porquanto resolveu a questão de acordo com as premissas fáticas e legais aplicáveis à espécie jurídica.
Isso porque o conjunto probatório é robusto ao apontar que o autor, menor impúbere, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, necessitando de intervenção comportamental intensiva, havendo prescrição médica para tratamento multidisciplinar que abrange terapia psicológica, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia pelo método ABA (“Análise do Comportamento Aplicada”), indicado pela equipe médica que acompanha o paciente.
Ademais, a documentação acostada demonstra que o autor é associado à instituição requerida, estando adimplente nas suas contribuições e ao que se infere estaria a padecer da patologia apontada nos relatórios médicos e que é indispensável a autorização do tratamento com os serviços psicológicos próprios e concernentes à terapêutica.
Partindo da premissa da existência do...
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