Acórdão nº 0816710-95.2023.8.14.0000 do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, 2ª Turma de Direito Privado, 21-11-2023
| Data de Julgamento | 21 Novembro 2023 |
| Órgão | 2ª Turma de Direito Privado |
| Ano | 2023 |
| Número do processo | 0816710-95.2023.8.14.0000 |
| Classe processual | AGRAVO DE INSTRUMENTO |
| Assunto | Serviços Hospitalares |
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0816710-95.2023.8.14.0000
AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: M. L. R. L.
RELATOR(A): Desembargadora LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
EMENTA
2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0816710-95.2023.8.14.0000
PROCESSO ORIGINÁRIO: 0817442-58.2023.8.14.0006
AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO: M.L.R.L, representado por ERENILDA SILVA DA ROSA.
RELATORA: DESEMBARGADORA LUANA DE NAZARETH AMARAL HENRIQUES SANTALICES
EMENTA
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA –TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO ABA – PACIENTE COM TEA – RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO – AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA PACIENTES COM TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO, ENTRE OS QUAIS O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), INCORPORANDO A TERAPIA ABA AO ROL DE TRATAMENTOS A SEREM DISPONIBILIZADOS, NOS TERMOS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS Nº. 539/2022–COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA – RECUSA INDEVIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1 – É cediço que a prescrição de métodos e técnicas multidisciplinares devem ficar, principalmente, a cargo do médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, limitando-se a operadora do plano de saúde a oferecer atendimento, nos termos do normativo acima citado, sendo certo o dever da operadora de plano de saúde o múnus de fornecer o tratamento.
2 – É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.
3 – Recurso de Apelação Conhecido e Improvido.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Luana de Nazareth Amaral Henriques Santalices.
RELATÓRIO
RELATÓRIO
Tratam os autos de Recurso de Apelação interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua, nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, a qual concedeu em sede de tutela antecipada a liminar pleiteada pelo ora agravado.
O ora agravado ajuizou a ação mencionada alhures, devidamente representado por sua genitora, afirmando que fora diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84.0), déficit na comunicação, nas interações sociais e presença de padrões restritos e repetitivos de comportamento, salientando que lhe fora prescrito o tratamento pelo método ABA, tendo o custeio sido negado pela operadora de saúde, razão pela qual ingressou com a demanda sob exame.
No ínterim, o juízo de 1º grau (Processo de Origem nº 0816689-58.2020.8.14.0006) deferiu a tutela de urgência pleiteada (ID 100141336), a fim de compelir que a ré custeasse o tratamento indicado no laudo terapêutico anexado à peça vestibular (ID 98741257).
Inconformada, a UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (ID 16624803) interpôs o presente Agravo de Instrumento, aduzindo em suma que “o custeio da educação física adaptada não é de responsabilidade das operadoras de planos de saúde. Isso ocorre porque essa atividade é uma disciplina realizada no âmbito escolar, ministrada por profissionais de educação física devidamente habilitados, e não se enquadra como uma terapia médica. Portanto, não cabe às Operadoras de Planos de Saúde arcar com os custos dessa disciplina, uma vez que sua competência se restringe ao custeio de terapias médicas”
Prossegue aduzindo que, a despeito da publicação da Lei n. 14.454/2022, não deve haver dúvidas de que o Rol da ANS permanece com o seu caráter taxativo, “servindo de referência para definir a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar”, sendo indispensável a inequívoca comprovação de eficácia e evidência científica do procedimento, como requisito fundamental para eventual cobertura de procedimentos que não se encontram no “Rol da ANS”. E para tanto, requereu o efeito ativo do agravo, com o fito de suspender a decisão do juízo de primeiro grau.
Aduz a ausência de evidência científica de eficácia da fisioterapia pelo método ABA, pontuando que o procedimento é de caráter experimental, face o Parecer da associação brasileira de medicina física e de reabilitação e ainda do entendimento uníssono dos tribunais superiores.
O recorrido apresentou contrarrazões espontaneamente (ID 12131579), pugnando pela manutenção da decisão agravada.
Coube-me por distribuição a relatoria do feito.
É o relatório.
VOTO
VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, tenho-os como regularmente preenchidos, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto a seguir:
Inicialmente, insta salientar que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e os contratantes de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor.
Nesse sentido, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-G, invoca a aplicação subsidiária da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas.
Sendo assim, diante de típica relação de consumo, verifica-se que a requerida, na condição pessoa jurídica responsável pela prestação de serviços médicos, responderá pelos danos que vierem a causar a terceiros, advindo dos serviços médicos prestados, principalmente se inexiste comprovação de culpa do consumidor, sendo que, no tocante a responsabilidade atribuída à empresa, diante da relação de consumo caracterizada, a atitude culposa ou dolosa do agente causador do dano é de menor relevância, pois, desde que exista relação de causalidade entre o dano experimentado pela vítima e o ato do agente, surge o dever de indenizar, quer tenha este último agido ou não culposamente.
Conforme se depreende dos autos e consta da peça vestibular, o ora agravante é menor e atualmente conta com 5 anos de idade, possuindo diversas manifestações advindas do autismo, principalmente a comunicação e a linguagem, desenvolvimento das habilidades sociais, dificuldades na fala, linguagem, comunicação não verbal e comportamento inflexível. Hipersensibilidade à luz, ao barulho, a cores muito vivas, a locais com muitas pessoas, dificuldade no planejamento motor, coordenação motora grossa e fina, diversas dificuldades funcionais para a idade. salientando que lhe fora prescrito o tratamento pelo método ABA necessitando, por óbvio, de tratamento com intervenção interdisciplinar para evitar que o seu estado de saúde seja agravado, assim, tendo cada vez mais prejudicado seu desenvolvimento biopsicossocial.
Nesse sentido, é importante consignar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades, superarem este bem jurídico. Nesse caso, é pertinente ressaltar que, o estado de saúde do paciente foi avaliado por médico especializado, não podendo a operadora de plano de saúde se eximir da responsabilidade de autorizar o tratamento prescrito.
Prosseguindo. No presente caso, ao contrário do que alega a empresa recorrente, a apelada solicitou autorização para tratamento da doença por meio do método ABA, tendo o plano de saúde negado, uma vez que o procedimento não estava previsto em contrato e não se encontrava no rol da ANS.
Nessa esteira de raciocínio, o indeferimento da autorização configura cristalina negativa de prestação de serviço regularmente contratado e, portanto, falha na prestação de serviço, não tendo se desincumbido de demonstrar que deferiu o pedido de autorização de tratamento, uma vez que a parte agravada juntou nos autos originários as guias da UNIMED com a informação de “guia negada”.
Ressalta-se que a negativa da UNIMED tem impacto significativo na integração da criança a vida em sociedade, tendo repercussão direta no aprendizado, deixando o menor ainda mais em descompasso com as crianças de sua idade. O prejuízo aqui é patente, trazendo impactos sérios ao desenvolvimento do infante.
Ocorre que, na hipótese dos autos, houve má prestação de serviço consubstanciada na negativa de tratamento indicado, não tendo a empresa requerida disponibilizado, quando solicitado, o serviço requerido.
Não em outro sentido tem decidido este E. Tribunal de Justiça, como se obtém da recente decisão proferida pela c. 2ª Turma de Direito Privado, in verbis:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO CIVIL...
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