Acórdão Nº 0835561-35.2019.8.10.0001 do TJMA. Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, 5ª Câmara Cível, 2021
| Ano | 2021 |
| Classe processual | Apelação Cível |
| Órgão | 5ª Câmara Cível |
| Tipo de documento | Acórdão |
QUINTA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0835561-35.2019.8.10.0001– SÃO LUÍS
APELANTE: Bradesco Saúde S/A
ADVOGADO: Dr. Reinaldo Luis Tadeu Rondina (OAB/MA 11.706-A)
APELADO: M.P.M., representado por seus genitores Gilson Carlos Carneiro Mineiro e
Liana dos Santos Penha
ADVOGADO: Dr. Marcelo Cosme Silva Raposo (OAB/MA 8717)
RELATOR: Desembargador RICARDO DUAILIBE
ACÓRDÃO Nº_____________
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. INFANTE COM TRANSTORNO DE ESPECTO AUTISTA. NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. A.B.A (ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. AFRONTA À BOA-FÉ OBJETIVA. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO NOS TERMOS CONTRATUAIS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. 1. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de terapia multidisciplinar do método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) para o infante portador de transtorno do espectro autista, na medida em que esta se ampara na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, cuja natureza (taxativa ou exemplificativa) ainda não restou pacificado no STJ, devendo ser analisada a especificidade de cada caso concreto. 2. Considerando a existência de rede credenciada ao plano de saúde apta a atender prontamente o segurado nas especialidades requeridas ao seu tratamento, não justificando a busca pelo atendimento em clínicas e/ou profissionais não referenciados, tem-se que o reembolso, caso o Apelado opte pelo profissional de sua confiança, deve ser limitado às condições contratuais, consoante determina o art. 12, VI, da Lei nº 9.656 /98. 3. Em relação à pretensão de liminar o quantitativo de sessões das terapias indicadas ao quadro de saúde do Apelado, tem-se que a jurisprudência dos Tribunais já se manifestou pela ilegalidade na conduta das operadoras em limitar o número de sessões do tratamento multidisciplinar A.B.A., destinado a paciente com transtorno de espectro autista, em detrimento das recomendadas em prescrição médica, razão pela qual deve ser mantida a determinação da forma como estipulada na sentença recorrida. 4. Entende-se que a hipótese ocasiona abalo na esfera psíquica do associado, devendo ser mantida a condenação a este título diante da situação de aflição psicológica e de angústia em razão do abalo e comoção psicológica causados e com a saúde em risco, na medida em que os danos morais servem como espécie de recompensa à vítima e efeito pedagógico ao causador do dano, guardadas as proporções econômicas das partes, sendo injusta a recusa em fornecer cobertura ao tratamento de que necessita o infante, portador de Transtorno do Espectro Autista- TEA. 5. Deve ser mantida a condenação ao pagamento do valor arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mormente quando indenizações desta espécie devem ter a dúplice finalidade pedagógica-punitiva, bem como para compensar os danos ocasionados à usuária, valor este que se encontra em consonância com a jurisprudência acerca da temática, atendendo as especificidades do caso examinado, bem como adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 6. Apelação Cível conhecida e provida parcialmente. 7. Unanimidade.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, unanimemente, de acordo com o Parecer Ministerial, conhecer e dar parcial provimento à Apelação Cível, nos termos do voto do Desembargador Relator.
Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores:Ricardo Tadeu Bugarin Duailibe (Relator), Raimundo José Barros de Sousa (Presidente) eJosé de Ribamar Castro.
Funcionou pela Procuradoria Geral de Justiça o Dr. Joaquim Henrique de Carvalho Lobato.
São Luís (MA), 29 de março de 2021.
Desembargador RICARDO DUAILIBE
Relator
RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta Pelo Bradesco Saúde S/A em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 11ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís, da Comarca da Ilha de São Luís (MA) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Danos Morais e Antecipação de Tutela, ajuizada por Miguel Penha Mineiro, representada neste ato por seus genitores Gilson Carlos Carreiro Mineiro e Liana dos Santos Penha, julgou procedentes os pleitos da inicial para autorizar todo o tratamento do associado, abarcando as terapias de fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial e terapia psicologia de análise comportamental aplicada (ABA), com o psicólogo Dr. Teônio do Carmo Lima, em caráter domiciliar, conforme prescrição médica, com todos seus consectários e com todos seus consectários e despesas necessárias, inclusive de profissionais terapeutas assistentes, em estabelecimento da rede conveniada, ou através de profissionais de livre escolha do autor, na hipótese de inexistência de rede credenciada com a aptidão específica necessária, conforme indicados na solicitação médica, confirmando, em definitivo, a liminar antecipatória concedida.
Consta na sentença recorrida, ainda, a condenação do Bradesco Saúde S/A ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais, a ser corrigida monetariamente pelo INPC, a contar do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros legais de 1% ao mês, a partir da citação, por se tratar e ilícito contratual, bem como nas custas processuais (conforme art. 82, §2º, do CPC/2015), assim como em honorários advocatícios (segundo art. 85, §2º, do CPC/2015), fixadas em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação.
Nas razões recursais (Id nº 7620470), a Apelante relata os fatos noticiados na exordial, em que o Apelado, por ser portador de transtorno do espectro autista, recebeu a prescrição médica para tratamento multidisciplinar especializado com psicólogo (método ABA), terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, alegando o associado que o referido tratamento não estaria referenciado no plano de saúde que, inclusive, não autorizou o tratamento mediante os profissionais indicados na inicial.
Alega a operadora de plano de saúde, de início, que o seguro em questão trata-se de apólice empresarial, do tipo Saúde Grupos Especiais, com acomodação em enfermaria, estipulada pela L. dos S. Penha ME, com data de início de vigência da apólice coletiva em 02/05/2017, a qual foi cancelada a pedido do estipulante em 01/09/2019, conforme devidamente informado nos autos (Id nº 25896092), porém, não observado pelo Juízo a quo ao proferir a sentença recorrida.
Tendo por base o cancelamento da apólice em questão, pede a Apelante o provimento do Apelo para reformar a sentença, extinguindo o processo sem resolução do mérito.
Destaca o Apelo, na sequência, que a apólice em questão é posterior à Lei nº 9656/98, estando vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, em que as terapias com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional são de cobertura obrigatória, conforme determinado pela ANS, com previsão nas Diretrizes de Utilização para a cobertura desses procedimentos, notadamente a Resolução Normativa nº 428, vigentes nas datas dos eventos reclamados. Defende o Apelante que há cobertura para tais terapias conforme determinações da ANS, considerando a patologia do paciente e o profissional executante, ou seja, o tratamento psicológico, fonoaudiológico e com terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, são cobertos, consoante a patologia apresentada e independente da técnica utilizada, sendo a definição da técnica a ser empregada, uma prerrogativa do terapeuta, seja ela ABA, PROMPT, PECS, DENVER ou integração sensorial.
Aponta a Apelante que além do diagnóstico apresentado pelo paciente e do profissional executante, esta seguradora cumpre as Diretrizes de Utilização da ANS também em relação ao número de sessões por ano de contrato, em que o limite contratual para a apólice contratada permite o máximo de 96 (noventa e seis) sessões/ano para fonoaudiologia, 40 (quarenta) sessões/ano de contrato para terapia ocupacional e 40 (quarenta) sessões/ano de contrato para psicoterapia, com o CID F84, segundo Anexo II de RN 428. Do mesmo modo, o Apelado tem direito a ilimitadas sessões de fisioterapia neurológica motora.
Afirma que não consta no sistema desta operadora, solicitação de autorização para sessões de psicologia, fonoaudiologia ou terapia ocupacional, e sim apenas contato com a seguradora a respeito da cobertura da apólice contratada, contudo, não foi enviada a documentação necessária para a análise. Defende, nesse sentido, que não houve ilegalidade na conduta desta Apelante, uma vez que a apólice contratada determina limite para as sessões requeridas.
De...
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