Acórdão nº 1002096-23.2018.8.11.0045 Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, Segunda Câmara de Direito Privado, 01-02-2023
| Data de Julgamento | 01 Fevereiro 2023 |
| Case Outcome | Provimento em Parte |
| Classe processual | Cível - APELAÇÃO CÍVEL - CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO |
| Órgão | Segunda Câmara de Direito Privado |
| Número do processo | 1002096-23.2018.8.11.0045 |
| Assunto | Planos de saúde |
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único: 1002096-23.2018.8.11.0045
Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto: [Planos de saúde]
Relator: Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Turma Julgadora: [DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):
[M. V. M. D. - CPF: 053.783.061-83 (APELANTE), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (APELADO), LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ADRIANO DOSSO - CPF: 567.223.031-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE LIMINAR – CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN – NECESSIDADE DE TRATAMENTO PROTOCOLO PEDIASUIT E EQUOTERAPIA – RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – USO DE ÓRTESE NÃO CIRÚRGICA – ALTERAÇÃO DE ENTENDIMENTO DO ÓRGÃO COLEGIADO – USO DE VESTE ESPECIAL (SUIT) COMBINADA COM OUTRAS FISIOTERAPIAS CONVENCIONAIS – RECUSA INJUSTA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO NA CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA - COPARTICIPAÇÃO DEVIDA – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Em relação ao tratamento denominado Equoterapia, verifica-se que a Lei 13.830/2019 afastou o entendimento esposado na instrução normativa n.º 25 de 2019 da ANS, ao regulamentar a sua prática, conforme dispõe no § 1.º do art. 1.º e 2.º, caput.
Assim, no caso em apreço, os profissionais que acompanham o Apelante indicaram expressamente a necessidade do tratamento, o que preenche o requisito previsto em lei.
Sem embargo e respeito aos estudos feitos recentemente pela ANS, a fisioterapia intensiva pelo protocolo Pediasuit engloba outros equipamentos de uso comum na fisioterapia, que não somente a órtese, revelando ser injustificada a recusa do tratamento por parte do plano de saúde suplementar.
Quanto ao pedido de custeio do tratamento fora da rede credenciada, entendo que também merece acolhimento. No caso, a alteração de local do tratamento para a rede credenciada acarretará prejuízos ao paciente em razão da redução das horas semanais de atendimento, bem como em virtude do vínculo afetivo criado com a equipe responsável.
Não há abusividade da cláusula de coparticipação, se é incontroverso que a Apelada firmou contrato na modalidade Unimed Individual Econômico Coparticipativo, com coparticipação de 30% (trinta por cento) sobre consultas, exames, atendimentos e internação, à luz da tese firmada no julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032).
R E L A T Ó R I O
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.º 1002096-23.2018.8.11.0045
RELATÓRIO
Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por M.V.M.D., representado por seu genitor ADRIANO DOSSO em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 3.ª Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde que, nos autos da Ação Ordinária com Pedido de Liminar, ajuizada em desfavor da UNIMED BARRA DO GARÇAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinou que a Apelada providencie os tratamentos médicos, referente à terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia, incluindo, o respectivo atendimento aos métodos bobath, de integração sensorial e kinesiotaping.
Por fim, condenou a Recorrida ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2.º, do CPC.
Em suas razões, o Apelante sustenta que a restrição dos métodos terapêuticos, ofende as normas consumeristas, sob o argumento que o limite do acesso ao tratamento indispensável para manutenção da sua saúde.
Ressalta que embora admita a competência da ANVISA para normatizar a amplitude de cobertura dos tratamentos, a simples ausência de previsão do rol não consiste, por si só, em automática exclusão.
Aduz que a fisioterapia pelo Método PediaSuit possui eficácia comprovada, tendo registro na ANVISA, consignando que a ABRADIMENE (Associação Brasileira de Fisioterapia e Neurologia para o Desenvolvimento e Divulgação de Conceitos Neurofuncionais) já reconheceu a eficácia do procedimento mencionado. Em relação à Equoterapia, ressaltou que a eficácia está regulamentada pela Lei 13.830/2019.
Assegura que, em relação ao local do tratamento, deve prevalecer aquele que melhor atende ao paciente, destacando a importância do vínculo terapêutico. Assim, salientou que no Laudo pericial o expert constatou a diferença do tratamento oferecido pela clínica indicada pela Recorrida e a clínica que acompanha a criança, visto que a clínica que atendia o paciente possui 04 (quatro) horas a mais e que qualquer mudança representa fator estressante para o Apelante.
Defende que não busca permanecer na mesma clínica somente pela manutenção do vínculo terapêutico, mas também pelo fato de que, na clínica indicada pela Apelada, as terapias são realizadas em poucas sessões, com ínfima carga horária, o que não atende às necessidades do paciente e impede a reabilitação eficaz.
Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso, a reforma da sentença e que se determine o custeio integral do tratamento prescrito ao paciente pelos profissionais que o acompanharam durante a avaliação terapêutica inicial.
Apesar de intimada, a Apelada não apresentou contrarrazões (ID. 144598831).
A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo provimento do recurso (ID. 153341684).
É o relatório.
Cuiabá, 30 de dezembro de 2022.
Des.ª Clarice Claudino da Silva
Relatora
V O T O R E L A T O R
VOTO
EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)
Egrégia Câmara:
Ressai do caderno processual que o Apelante M.V.M.D., representado por Adriano Dosso, ajuizou a Ação Ordinária com Pedido de Liminar em face da UNIMED BARRA DO GARÇAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Denota-se da peça inaugural que o Apelado é beneficiário do plano de saúde na modalidade ambulatorial e hospitalar com obstetrícia – Particular Econômico Enfermaria (ID. 144598653).
Extrai-se, ainda, que logo após o nascimento, o Apelante foi diagnosticado com Síndrome de Down (CID 10 Q90), Deficiência Mental Severa (CID 10 F84.9) e Déficit Cognitivo (CID 10 F70).
Devido ao quadro clínico, o médico que o acompanha solicitou, com urgência, os tratamentos de (i) fisioterapia pelo método pediasuit, (ii) conceito neuroevolutivo bobath, (iii) integração sensorial, (iv) kinesiotaping, (v) fonoaudióloga, (vi) terapia ocupacional (vii) equoterapia, (viii) fisioterapia motora e (iv) órteses suropodálica.
Ao que consta do caderno processual, a Operadora do plano de saúde negou a cobertura dos tratamentos porque o contrato não prevê tais técnicas e métodos, bem como não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e que estão disponíveis Psicólogos, Terapeutas Ocupacionais e Fonoaudiólogos altamente capacitados na sua rede credenciada, pelo método convencional (ID. 144598193).
Posto isso, o Apelante requereu a concessão da tutela de urgência, a fim de que a Apelada fosse compelida a custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, vedada a cobrança de coparticipação.
O Juiz singular deferiu o pedido e determinou que o Recorrente autorizasse e/ou custeasse o tratamento multidisciplinar, nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária (ID. 144598683).
Após contestação (ID. 144598275) e impugnação (ID. 144598294), foi realizada a perícia judicial que...
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