Acórdão nº 1025894-80.2020.8.11.0000 Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, Quarta Câmara de Direito Privado, 10-02-2021
| Data de Julgamento | 10 Fevereiro 2021 |
| Case Outcome | Provimento |
| Classe processual | Cível - AGRAVO DE INSTRUMENTO - CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO |
| Órgão | Quarta Câmara de Direito Privado |
| Número do processo | 1025894-80.2020.8.11.0000 |
| Assunto | Tratamento médico-hospitalar |
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único: 1025894-80.2020.8.11.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto: [Tratamento médico-hospitalar]
Relator: Des(a). GUIOMAR TEODORO BORGES
Turma Julgadora: [DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]
Parte(s):
[MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), M. A. V. V. - CPF: 057.753.171-90 (AGRAVANTE), LUCIA ANDREA VIEGAS - CPF: 514.635.711-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1025894-80.2020.8.11.0000
Agravo de Instrumento nº 1025894-80.2020.8.11.0000
Agravante: M. A. V. V.
Agravado: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Proc. origem n° 1054817-90.2020.8.11.004
5ª Vara Cível de Cuiabá
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - RECUSA NO CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
R E L A T Ó R I O
Agravo de Instrumento nº 1025894-80.2020.8.11.0000
Agravante: M. A. V. V.
Agravado: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Proc. origem n° 1054817-90.2020.8.11.004
5ª Vara Cível de Cuiabá
RELATÓRIO
Agravo de instrumento interposto por M. A. V. V., representado por sua mãe LÚCIA ANDREA VIEGAS VALIN de decisão que indeferiu tutela de urgência.
AÇÃO: Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais (Proc. n° 1054817-90.2020.8.11.0041) que M. A. V. V., representado por sua mãe LÚCIA ANDREA VIEGAS VALIN move contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
DECISÃO AGRAVADA: indeferiu pedido de tutela de urgência cujo objetivo era compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar para o agravante que é portador de TEA (Transtorno do Espectro Autista). (ID 69304492).
AGRAVO: ressalta que necessita de tratamento multidisciplinar em caráter urgente, porquanto portador de TEA e já conta com 14 anos de idade, sob pena de comprometimento permanente de seu desenvolvimento. Alega que estão presentes os requisitos para a concessão de tutela de urgência. Assevera que o Laudo Médico é enfático na urgência do início do tratamento adequado. Afirma que os profissionais disponibilizados pelo plano ao requerente não eram especialistas em autismo e em Terapia ABA, bem como que a quantidade de sessões não correspondia ao indicado para a sua efetiva evolução.
Pugna pelo provimento do recurso, para determinar que a Agravada autorize e/ou custeie o tratamento em: Psicologia ABA/Modelo Denver – sendo no mínimo de 25 horas semanais – atendimento individualizado com abordagem em Analise Aplicada do Comportamento e Estimulação Precoce; - Fonoaudiologia – ABA/Análise Aplicada do Comportamento – sendo no mínimo de 2 horas semanais – abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação; - Terapia Ocupacional (TO) – Neuroevolutivo/BOBATH – mínimo de 2 horas semanais - para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais; - Fisioterapia e Equoterapia – desenvolvimento da coordenação motora global, fina e equilíbrio; - Musicoterapia como terapias coadjuvantes na estimulação precoce.
Liminar deferida (Id. 70734464).
Contraminuta pelo desprovimento (Id. 72477966).
Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça se manifesta pelo provimento do recurso. (Id. 72765484).
É o relatório.
V O T O R E L A T O R
Agravo de Instrumento nº 1025894-80.2020.8.11.0000
Agravante: M. A. V. V.
Agravado: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Proc. origem n° 1054817-90.2020.8.11.004
5ª Vara Cível de Cuiabá
V O T O
Agravo de instrumento interposto por M. A. V. V., representado por sua mãe LÚCIA ANDREA VIEGAS VALIN de decisão que indeferiu tutela de urgência.
AÇÃO: Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais (Proc. n° 1054817-90.2020.8.11.0041) que M. A. V. V., representado por sua mãe LÚCIA ANDREA VIEGAS VALIN move contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
DECISÃO AGRAVADA: indeferiu pedido de tutela de urgência cujo objetivo era compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar para o agravante que é portador de TEA (Transtorno do Espectro Autista). (ID 69304492).
O agravante informa que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CD: F84), com comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global. Afirma que necessita iniciar tratamento com terapia comportamental ABA para autismo, associada a terapias de reabilitação como fonoaudiologia e terapia ocupacional, contudo, ao requerer o custeio do tratamento junto ao plano de saúde, o mesmo foi negado sob o argumento que o tratamento não consta no rol de cobertura do contrato vigente, tampouco consta no rol de cobertura da ANS, motivo pelo qual ajuizou a ação.
A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim conceder a tutela de urgência.
De início, defere-se o benefício da gratuidade de justiça, porquanto demonstrada a alegada hipossuficiência da parte autora.
Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
No presente caso, verifica-se que o autor, ora agravante, logrou demonstrar a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pela profissional de saúde que o acompanha, conforme se verifica pela prescrição do Relatório Médico juntado no ID 69306978 - Pág. 40.
Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.
Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar...
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