Acórdão Nº 5001193-60.2019.8.24.0064 do Quinta Câmara de Direito Civil, 26-10-2022
| Número do processo | 5001193-60.2019.8.24.0064 |
| Data | 26 Outubro 2022 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça de Santa Catarina |
| Órgão | Quinta Câmara de Direito Civil |
| Classe processual | Apelação |
| Tipo de documento | Acórdão |
Apelação Nº 5001193-60.2019.8.24.0064/SCPROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 5001193-60.2019.8.24.0064/SC
RELATORA: Desembargadora CLÁUDIA LAMBERT DE FARIA
APELANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (RÉU) ADVOGADO: MILTON LUIZ CLEVE KUSTER (OAB SC017605) APELADO: LUCIA VIEIRA CHAVES DE SOUZA (AUTOR) ADVOGADO: LUIZ FELIPE DESCHAMPS WESTPHAL (OAB SC054380)
RELATÓRIO
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c antecipação de tutela e indenização por danos morais ajuizada por LUCIA VIEIRA CHAVES DE SOUZA em face de UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO perante o juízo da 4ª Vara Cível da comarca de São José.
Adoto o relatório da sentença por refletir com fidelidade os atos processuais (evento 20):
Cuida-se de "ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela c/c indenização por danos morais" ajuizada, em 11/07/2019, por Lucia Vieira Chaves de Souza em desfavor de Unimed Grande Florianópolis - Cooperativa de Trabalho Médico, nos autos qualificados, ao argumento de que: a) desde 2000, está em tratamento de reposição de imunoglobina intravenosa; b) o contrato de plano de saúde firmado entre as partes prevê a doença da autora, no entanto, a parte ré negou a cobertura do tratamento indicado.
Pede, ao final, a condenação da parte ré a realizar o tratamento, bem como indenização a titulo de danos morais.
Foi deferida a tutela de urgência (evento 7).
Devidamente citada, a parte ré apresentou resposta na forma de contestação (Evento 13), oportunidade em que sustentou que não há cobertura para o tratamento pretendido, vez que a autora não se enquadra nos critérios estabelecidos pela ANS. Ainda, afirmou que não há comprovação dos alegados danos morais.
Por fim, pugnou pela improcedência dos pedidos formulados na exordial.
Houve réplica (evento 18).
Após, vieram-me os autos conclusos para sentença.
É o relatório.
Sobreveio sentença de procedência dos pedidos exordiais, constando em seu dispositivo:
Ante o exposto, resolvo o mérito (art. 487, I, do CPC) e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados nesta ação por Lucia Vieira Chaves de Souza em desfavor de Unimed Grande Florianópolis - Cooperativa de Trabalho Médico para:
a) confirmar a tutela provisória deferida e DETERMINAR a ré que forneça, às suas expensas, o contínuo de reposição com imunoglobina intrevenosa, na forma estabelecida pelo profissional prescritor, mantida a multa diária fixada; e,
b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais, na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente atualizada pelo INPC desde a prolação desta sentença, conforme Súmula 362 do STJ, e acrescida de juros de mora de 1% ao mês a contar do evento danoso, nos termos da Súmula 54 do STJ.
Condeno a parte passiva ao pagamento das despesas processuais pendentes, conforme arts. 86 e 87 do CPC. Está igualmente obrigada a indenizar as despesas adiantadas no curso do processo pelo(s) vencedor(es), conforme art. 82, § 2º, do CPC. Fixo os honorários sucumbenciais devidos pela parte antes referida ao(s) advogado(s) do(s) litigante(s) vencedor(es) no percentual de 20% sobre o valor condenação por danos morais (acrescido dos encargos moratórios), conforme art. 85 do CPC.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
Após o trânsito em julgado, arquivem-se.
Inconformada, a requerida interpôs recurso de apelação (evento 29), alegando que: a) o contrato firmado não garantiu cobertura irrestrita e devem ser observados os procedimentos previstos no rol da ANS; b) o tratamento medicamentoso é sempre exceção no contrato de plano de saúde, sendo uma exceção apenas nos casos indicados por lei ou pelas normativas da ANS; c) não há que se falar em indenização por danos morais, vez que o tratamento foi autorizado logo após o ajuizamento da demanda, tratando-se de mero dissabor cotidiano.
Pugnou, assim, pelo conhecimento e provimento do recurso, com a consequente reforma integral da sentença.
As contrarrazões foram apresentadas (evento 34).
Vieram os autos conclusos para julgamento.
VOTO
O recurso preenche os requisitos de admissibilidade, motivo pelo qual deve ser conhecido.
De plano, importante destacar que, consoante Súmula 608 do STJ, os princípios e as regras do Código de Defesa do Consumidor incidem sobre os contratos de plano de saúde, nos termos do § 2º, do art. 3º, da Lei n. 8.078/1990.
Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Portanto, impõe-se a análise das questões suscitadas pelas partes não somente com base no Código Civil, mas, também, à luz do Código de Defesa do Consumidor.
Pois bem.
Trata-se de recurso interposto contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na exordial em face de Unimed Grande Florianópolis - Cooperativa de Trabalho Médico e, em consequência, condenou a ré a custear o tratamento de reposição com imunoglobina intravenosa à autora bem como ao pagamento de indenização por danos morais.
Compulsando os autos, verifica-se que é incontroverso que a requerente foi diagnosticada com a enfermidade denominada Imunodeficiência primária do tipo imunodeficiência comum variável (CID 10 - D83.0), que os profissionais que lhe assistem indicaram a realização de tratamento de imunoglobina intravenosa a fim de melhoramento na qualidade de vida e manutenção dos bons resultados. A requerida, todavia, interrompeu o seu tratamento - que, a princípio, vinha sendo custeado - sob o argumento de ausência de cobertura e de previsão no rol de tratamentos da ANS (evento 1, outros 13).
Em seu recurso, a requerida alegou, em síntese, que: a) o contrato firmado com a demandante não garantiu cobertura irrestrita e devem ser observados os procedimentos previstos no rol da ANS; b) o tratamento medicamentoso é sempre exceção no contrato de plano de saúde, sendo uma exceção apenas nos casos indicados por lei ou pelas normativas da ANS; c) não há que se falar em indenização por danos morais, vez que o tratamento foi autorizado logo após o ajuizamento da demanda, tratando-se de mero dissabor cotidiano.
Razão, contudo, lhe assiste em parte.
Isso porque, analisando o contrato pactuado entre as partes (evento 1, contrato 6), verifica-se que, além de constar na cláusula 2ª a cobertura para os procedimentos considerados especiais, inexiste na cláusula 6ª - Procedimentos Excluídos - qualquer exclusão quanto à técnica por ela pleiteada, não gozando de cobertura tão somente os medicamentos importados não nacionalizados e os medicamentos para tratamento domiciliar.
"CLÁUSULA 2ª - Coberturas
O(A) CONTRATANTE e seus dependentes regularmente inscritos neste plano terão direito ao atendimento médico e hospitalar a ser efetuado em rede própria ou credenciada da CONTRATADA e realizado por médicos cooperados desta, observados os limites de carência estabelecidos neste contrato. Além das definições impostas pelo rol de procedimentos da Resolução CONSU nº 10 de 03 de novembro de 1998 e Resolução ANS/RDC nº 67 de 07 de maio de 2001 (ou por regulamentação que a substitua), o atendimento a que se refere o presente artigo observará as seguintes condições de cobertura:
[...]
11) procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade de assistência prestada quando da internação hospitalar, consoante resoluções da ANS."
Sendo assim, havendo disposição contratual que prevê cobertura do respectivo tratamento e também inexistindo cláusula que exclua o método solicitado pela autora, mostra-se flagrante a obrigatoriedade da contratada em custeá-lo.
Mutatis mutandis, colaciona-se a respeito o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO...
RELATORA: Desembargadora CLÁUDIA LAMBERT DE FARIA
APELANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (RÉU) ADVOGADO: MILTON LUIZ CLEVE KUSTER (OAB SC017605) APELADO: LUCIA VIEIRA CHAVES DE SOUZA (AUTOR) ADVOGADO: LUIZ FELIPE DESCHAMPS WESTPHAL (OAB SC054380)
RELATÓRIO
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c antecipação de tutela e indenização por danos morais ajuizada por LUCIA VIEIRA CHAVES DE SOUZA em face de UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO perante o juízo da 4ª Vara Cível da comarca de São José.
Adoto o relatório da sentença por refletir com fidelidade os atos processuais (evento 20):
Cuida-se de "ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela c/c indenização por danos morais" ajuizada, em 11/07/2019, por Lucia Vieira Chaves de Souza em desfavor de Unimed Grande Florianópolis - Cooperativa de Trabalho Médico, nos autos qualificados, ao argumento de que: a) desde 2000, está em tratamento de reposição de imunoglobina intravenosa; b) o contrato de plano de saúde firmado entre as partes prevê a doença da autora, no entanto, a parte ré negou a cobertura do tratamento indicado.
Pede, ao final, a condenação da parte ré a realizar o tratamento, bem como indenização a titulo de danos morais.
Foi deferida a tutela de urgência (evento 7).
Devidamente citada, a parte ré apresentou resposta na forma de contestação (Evento 13), oportunidade em que sustentou que não há cobertura para o tratamento pretendido, vez que a autora não se enquadra nos critérios estabelecidos pela ANS. Ainda, afirmou que não há comprovação dos alegados danos morais.
Por fim, pugnou pela improcedência dos pedidos formulados na exordial.
Houve réplica (evento 18).
Após, vieram-me os autos conclusos para sentença.
É o relatório.
Sobreveio sentença de procedência dos pedidos exordiais, constando em seu dispositivo:
Ante o exposto, resolvo o mérito (art. 487, I, do CPC) e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados nesta ação por Lucia Vieira Chaves de Souza em desfavor de Unimed Grande Florianópolis - Cooperativa de Trabalho Médico para:
a) confirmar a tutela provisória deferida e DETERMINAR a ré que forneça, às suas expensas, o contínuo de reposição com imunoglobina intrevenosa, na forma estabelecida pelo profissional prescritor, mantida a multa diária fixada; e,
b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais, na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente atualizada pelo INPC desde a prolação desta sentença, conforme Súmula 362 do STJ, e acrescida de juros de mora de 1% ao mês a contar do evento danoso, nos termos da Súmula 54 do STJ.
Condeno a parte passiva ao pagamento das despesas processuais pendentes, conforme arts. 86 e 87 do CPC. Está igualmente obrigada a indenizar as despesas adiantadas no curso do processo pelo(s) vencedor(es), conforme art. 82, § 2º, do CPC. Fixo os honorários sucumbenciais devidos pela parte antes referida ao(s) advogado(s) do(s) litigante(s) vencedor(es) no percentual de 20% sobre o valor condenação por danos morais (acrescido dos encargos moratórios), conforme art. 85 do CPC.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
Após o trânsito em julgado, arquivem-se.
Inconformada, a requerida interpôs recurso de apelação (evento 29), alegando que: a) o contrato firmado não garantiu cobertura irrestrita e devem ser observados os procedimentos previstos no rol da ANS; b) o tratamento medicamentoso é sempre exceção no contrato de plano de saúde, sendo uma exceção apenas nos casos indicados por lei ou pelas normativas da ANS; c) não há que se falar em indenização por danos morais, vez que o tratamento foi autorizado logo após o ajuizamento da demanda, tratando-se de mero dissabor cotidiano.
Pugnou, assim, pelo conhecimento e provimento do recurso, com a consequente reforma integral da sentença.
As contrarrazões foram apresentadas (evento 34).
Vieram os autos conclusos para julgamento.
VOTO
O recurso preenche os requisitos de admissibilidade, motivo pelo qual deve ser conhecido.
De plano, importante destacar que, consoante Súmula 608 do STJ, os princípios e as regras do Código de Defesa do Consumidor incidem sobre os contratos de plano de saúde, nos termos do § 2º, do art. 3º, da Lei n. 8.078/1990.
Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Portanto, impõe-se a análise das questões suscitadas pelas partes não somente com base no Código Civil, mas, também, à luz do Código de Defesa do Consumidor.
Pois bem.
Trata-se de recurso interposto contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na exordial em face de Unimed Grande Florianópolis - Cooperativa de Trabalho Médico e, em consequência, condenou a ré a custear o tratamento de reposição com imunoglobina intravenosa à autora bem como ao pagamento de indenização por danos morais.
Compulsando os autos, verifica-se que é incontroverso que a requerente foi diagnosticada com a enfermidade denominada Imunodeficiência primária do tipo imunodeficiência comum variável (CID 10 - D83.0), que os profissionais que lhe assistem indicaram a realização de tratamento de imunoglobina intravenosa a fim de melhoramento na qualidade de vida e manutenção dos bons resultados. A requerida, todavia, interrompeu o seu tratamento - que, a princípio, vinha sendo custeado - sob o argumento de ausência de cobertura e de previsão no rol de tratamentos da ANS (evento 1, outros 13).
Em seu recurso, a requerida alegou, em síntese, que: a) o contrato firmado com a demandante não garantiu cobertura irrestrita e devem ser observados os procedimentos previstos no rol da ANS; b) o tratamento medicamentoso é sempre exceção no contrato de plano de saúde, sendo uma exceção apenas nos casos indicados por lei ou pelas normativas da ANS; c) não há que se falar em indenização por danos morais, vez que o tratamento foi autorizado logo após o ajuizamento da demanda, tratando-se de mero dissabor cotidiano.
Razão, contudo, lhe assiste em parte.
Isso porque, analisando o contrato pactuado entre as partes (evento 1, contrato 6), verifica-se que, além de constar na cláusula 2ª a cobertura para os procedimentos considerados especiais, inexiste na cláusula 6ª - Procedimentos Excluídos - qualquer exclusão quanto à técnica por ela pleiteada, não gozando de cobertura tão somente os medicamentos importados não nacionalizados e os medicamentos para tratamento domiciliar.
"CLÁUSULA 2ª - Coberturas
O(A) CONTRATANTE e seus dependentes regularmente inscritos neste plano terão direito ao atendimento médico e hospitalar a ser efetuado em rede própria ou credenciada da CONTRATADA e realizado por médicos cooperados desta, observados os limites de carência estabelecidos neste contrato. Além das definições impostas pelo rol de procedimentos da Resolução CONSU nº 10 de 03 de novembro de 1998 e Resolução ANS/RDC nº 67 de 07 de maio de 2001 (ou por regulamentação que a substitua), o atendimento a que se refere o presente artigo observará as seguintes condições de cobertura:
[...]
11) procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade de assistência prestada quando da internação hospitalar, consoante resoluções da ANS."
Sendo assim, havendo disposição contratual que prevê cobertura do respectivo tratamento e também inexistindo cláusula que exclua o método solicitado pela autora, mostra-se flagrante a obrigatoriedade da contratada em custeá-lo.
Mutatis mutandis, colaciona-se a respeito o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO...
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