Acórdão Nº 5002983-86.2021.8.24.0039 do Quinta Câmara de Direito Civil, 12-04-2022
| Número do processo | 5002983-86.2021.8.24.0039 |
| Data | 12 Abril 2022 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça de Santa Catarina |
| Órgão | Quinta Câmara de Direito Civil |
| Classe processual | Apelação |
| Tipo de documento | Acórdão |
Apelação Nº 5002983-86.2021.8.24.0039/SCPROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 5002983-86.2021.8.24.0039/SC
RELATORA: Desembargadora CLÁUDIA LAMBERT DE FARIA
APELANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (RÉU) ADVOGADO: MILTON LUIZ CLEVE KUSTER (OAB SC017605) APELADO: RAFAEL MADRUGA RODRIGUES (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) ADVOGADO: ANA CAROLINA LOPETEGUI (OAB SC030465) REPRESENTANTE LEGAL DO APELADO: BRUNA DOS SANTOS MADRUGA RODRIGUES (Pais) MP: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE SANTA CATARINA (MP)
RELATÓRIO
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela cautelar de urgência ajuizada por R. M. R., representado pela sua genitora B. dos S. M. R., em face da UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, perante o juízo da 4ª Vara Cível da comarca de Lages.
Adoto o relatório da sentença por refletir com fidelidade os atos processuais (evento 31):
RAFAEL MADRUGA RODRIGUES, representado por sua mãe, Bruna dos Santos Madruga Rodrigues, propôs ação pelo procedimento comum, em face de UNIMED GRANDE FLORIANÓPLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alegando, em suma, que é beneficiário de plano de saúde firmado com a ré, na modalidade Uniflex Nacional - apartamento, com coparticipação de 50%. Sustentou que por ter sido diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID F84) de grau 2, recebeu indicação prescrita por médico para "estimulação multidisciplinar pelo Modelo Denver de Interação Precoce com Fonoaudióloga, Psicóloga e Terapeuta Ocupacional com integração sensorial", durante 20 horas semanais. Por essa razão, deu início ao tratamento em dezembro de 2020 em estabelecimento credenciado com a ré, contudo em 11 de fevereiro de 2021, mesmo precisando prosseguir com o tratamento, a ré recusou indevidamente a cobertura do restante do tratamento, sob o argumento de que foi excedido o número de sessões previstas no rol da Agência da Nacional de Saúde - ANS. Postulou a tutela de urgência para obrigar a ré a reestabelecer o tratamento multidisciplinar necessária ao seu tratamento, com profissionais especialistas pelo método Dever, em 20 sessões semanais, sob pena de multa diária. Por fim, requereu a procedência do pedido a fim de obrigar a ré a fornecer o tratamento durante o prazo necessário, cuja necessidade deverá ser avaliada trimestralmente pelo médico neuropediatra que lhe assiste.
Em decisão, deferiu-se a tutela de urgência.
Citada, a ré ofereceu contestação impugnando o valor atribuído à causa. No mérito, sustentou em resumo, que não há cobertura irrestrita para os tratamentos médicos, pois o contrato firmado com o autor contém previsão do custeio de tratamentos e medicamentos limitados ao rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Argumentou que a norma que regulamentadora vigente à época dos fatos limitava a cobertura para 40 sessões de terapia ocupacional/sessão com psicólogo nos contrato para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), de modo que a negativa se mostrou legítima e fundada em disposição contratual. Pugnou a improcedência.
Houve réplica.
O Ministério Público manifestou-se favorável à procedência do pedido.
É o relatório.
Sobreveio sentença de procedência dos pedidos exordiais, constando em seu dispositivo (evento 31):
Pelo exposto, confirmo a tutela de urgência e julgo procedente o pedido deduzido por RAFAEL MADRUGA RODRIGUES contra UNIMED GRANDE FLORIANÓPLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para [i] obrigar a ré a fornecer, às suas expensas, o tratamento multidisciplinar de que necessita o autor com profissionais especialistas pelo método Denver, conforme indicado pelo médico assistente, sem limitação quantitativa de sessões, observado o regime de coparticipação do plano de saúde, sob pena de multa diária de R$ 200,00 por dia de descumprimento, até o limite consolidado de R$ 20.000,00, nos termos do art. 497 do CPC e [ii] obrigar o autor a comprovar, administrativamente, a necessidade desse tratamento em periodicidade trimestral, mediante apresentação de documento emitido por médico neuropediatra, facultando à ré eventual impugnação sobre a continuidade do tratamento.
Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários de advogado da parte adversa, arbitrados em 10% sobre o valor corrigido da causa [CPC, art. 85, § 2º].
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
Irresignada, a ré interpôs recurso de apelação cível (evento 43), alegando que os tratamentos com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo possuem diretrizes de utilização, sendo que apresentam um número limite de sessões por ano de contrato, sendo que, para o caso do apelado (transtorno do espectro autista), a limitação é de 40 sessões ao ano para terapeuta ocupacional e psicólogo e 96 sessões no caso de fonoaudiólogo, sendo que tais condições sempre estiveram claras no contrato. No caso de manutenção da sentença, se insurgiu quanto ao valor da causa, o qual não representa o conteúdo econômico obtido pelo autor, já que demandas como a presente buscam o adimplemento contratual de plano de saúde e não geram conteúdo econômico para os beneficiários, devendo o valor da causa ser fixado no montante de 12 vezes a mensalidade do plano de saúde.
As contrarrazões foram apresentadas no evento 50.
Os autos vieram conclusos para julgamento.
VOTO
O recurso preenche os requisitos de admissibilidade, razão pela qual deve ser conhecido.
Inicialmente, alega a requerida que os tratamentos com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo possuem um número limite de sessões por ano de contrato, sendo que, para o caso do apelado, a limitação é de 40 sessões ao ano para terapeuta ocupacional e psicólogo e 96 sessões no caso de fonoaudiólogo.
Pois bem.
Segundo consta na cláusula 4a, do contrato do plano de saúde entabulado entre as partes (evento 15 - contrato 6), as consultas de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia apresentam um número limitado de sessões por ano, senão vejamos:
5) sessões de fonoaudiologia, nutricionista e terapia ocupacional, solicitado pelo médico assistente, limitadas ao número de sessões estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
6) psicoterapia solicitada pelo médico assistente realizada pelo profissional devidamente habilitado e integrante da rede prestadora de servicos da CONTRATADA, limitada ao número de sessões estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
Contudo, segundo entendimento sedimentado no Superior Tribunal de Justiça, "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde", sendo que o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua...
RELATORA: Desembargadora CLÁUDIA LAMBERT DE FARIA
APELANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (RÉU) ADVOGADO: MILTON LUIZ CLEVE KUSTER (OAB SC017605) APELADO: RAFAEL MADRUGA RODRIGUES (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) ADVOGADO: ANA CAROLINA LOPETEGUI (OAB SC030465) REPRESENTANTE LEGAL DO APELADO: BRUNA DOS SANTOS MADRUGA RODRIGUES (Pais) MP: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE SANTA CATARINA (MP)
RELATÓRIO
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela cautelar de urgência ajuizada por R. M. R., representado pela sua genitora B. dos S. M. R., em face da UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, perante o juízo da 4ª Vara Cível da comarca de Lages.
Adoto o relatório da sentença por refletir com fidelidade os atos processuais (evento 31):
RAFAEL MADRUGA RODRIGUES, representado por sua mãe, Bruna dos Santos Madruga Rodrigues, propôs ação pelo procedimento comum, em face de UNIMED GRANDE FLORIANÓPLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alegando, em suma, que é beneficiário de plano de saúde firmado com a ré, na modalidade Uniflex Nacional - apartamento, com coparticipação de 50%. Sustentou que por ter sido diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID F84) de grau 2, recebeu indicação prescrita por médico para "estimulação multidisciplinar pelo Modelo Denver de Interação Precoce com Fonoaudióloga, Psicóloga e Terapeuta Ocupacional com integração sensorial", durante 20 horas semanais. Por essa razão, deu início ao tratamento em dezembro de 2020 em estabelecimento credenciado com a ré, contudo em 11 de fevereiro de 2021, mesmo precisando prosseguir com o tratamento, a ré recusou indevidamente a cobertura do restante do tratamento, sob o argumento de que foi excedido o número de sessões previstas no rol da Agência da Nacional de Saúde - ANS. Postulou a tutela de urgência para obrigar a ré a reestabelecer o tratamento multidisciplinar necessária ao seu tratamento, com profissionais especialistas pelo método Dever, em 20 sessões semanais, sob pena de multa diária. Por fim, requereu a procedência do pedido a fim de obrigar a ré a fornecer o tratamento durante o prazo necessário, cuja necessidade deverá ser avaliada trimestralmente pelo médico neuropediatra que lhe assiste.
Em decisão, deferiu-se a tutela de urgência.
Citada, a ré ofereceu contestação impugnando o valor atribuído à causa. No mérito, sustentou em resumo, que não há cobertura irrestrita para os tratamentos médicos, pois o contrato firmado com o autor contém previsão do custeio de tratamentos e medicamentos limitados ao rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Argumentou que a norma que regulamentadora vigente à época dos fatos limitava a cobertura para 40 sessões de terapia ocupacional/sessão com psicólogo nos contrato para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), de modo que a negativa se mostrou legítima e fundada em disposição contratual. Pugnou a improcedência.
Houve réplica.
O Ministério Público manifestou-se favorável à procedência do pedido.
É o relatório.
Sobreveio sentença de procedência dos pedidos exordiais, constando em seu dispositivo (evento 31):
Pelo exposto, confirmo a tutela de urgência e julgo procedente o pedido deduzido por RAFAEL MADRUGA RODRIGUES contra UNIMED GRANDE FLORIANÓPLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para [i] obrigar a ré a fornecer, às suas expensas, o tratamento multidisciplinar de que necessita o autor com profissionais especialistas pelo método Denver, conforme indicado pelo médico assistente, sem limitação quantitativa de sessões, observado o regime de coparticipação do plano de saúde, sob pena de multa diária de R$ 200,00 por dia de descumprimento, até o limite consolidado de R$ 20.000,00, nos termos do art. 497 do CPC e [ii] obrigar o autor a comprovar, administrativamente, a necessidade desse tratamento em periodicidade trimestral, mediante apresentação de documento emitido por médico neuropediatra, facultando à ré eventual impugnação sobre a continuidade do tratamento.
Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários de advogado da parte adversa, arbitrados em 10% sobre o valor corrigido da causa [CPC, art. 85, § 2º].
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
Irresignada, a ré interpôs recurso de apelação cível (evento 43), alegando que os tratamentos com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo possuem diretrizes de utilização, sendo que apresentam um número limite de sessões por ano de contrato, sendo que, para o caso do apelado (transtorno do espectro autista), a limitação é de 40 sessões ao ano para terapeuta ocupacional e psicólogo e 96 sessões no caso de fonoaudiólogo, sendo que tais condições sempre estiveram claras no contrato. No caso de manutenção da sentença, se insurgiu quanto ao valor da causa, o qual não representa o conteúdo econômico obtido pelo autor, já que demandas como a presente buscam o adimplemento contratual de plano de saúde e não geram conteúdo econômico para os beneficiários, devendo o valor da causa ser fixado no montante de 12 vezes a mensalidade do plano de saúde.
As contrarrazões foram apresentadas no evento 50.
Os autos vieram conclusos para julgamento.
VOTO
O recurso preenche os requisitos de admissibilidade, razão pela qual deve ser conhecido.
Inicialmente, alega a requerida que os tratamentos com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo possuem um número limite de sessões por ano de contrato, sendo que, para o caso do apelado, a limitação é de 40 sessões ao ano para terapeuta ocupacional e psicólogo e 96 sessões no caso de fonoaudiólogo.
Pois bem.
Segundo consta na cláusula 4a, do contrato do plano de saúde entabulado entre as partes (evento 15 - contrato 6), as consultas de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia apresentam um número limitado de sessões por ano, senão vejamos:
5) sessões de fonoaudiologia, nutricionista e terapia ocupacional, solicitado pelo médico assistente, limitadas ao número de sessões estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
6) psicoterapia solicitada pelo médico assistente realizada pelo profissional devidamente habilitado e integrante da rede prestadora de servicos da CONTRATADA, limitada ao número de sessões estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
Contudo, segundo entendimento sedimentado no Superior Tribunal de Justiça, "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde", sendo que o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua...
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