Acórdão Nº 5005304-70.2019.8.24.0005 do Quarta Câmara de Direito Civil, 24-02-2022
| Número do processo | 5005304-70.2019.8.24.0005 |
| Data | 24 Fevereiro 2022 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça de Santa Catarina |
| Órgão | Quarta Câmara de Direito Civil |
| Classe processual | Apelação |
| Tipo de documento | Acórdão |
Apelação Nº 5005304-70.2019.8.24.0005/SC
RELATOR: Desembargador JOSÉ AGENOR DE ARAGÃO
APELANTE: UNIMED LITORAL COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA (RÉU) APELADO: NOAH ZUCCO DE COL (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) REPRESENTANTE LEGAL DO APELADO: JULIA MARIA ZUCCO DE COL (Pais) (AUTOR)
RELATÓRIO
A bem dos princípios da celeridade e da economia processual, adoto o relatório elaborado na sentença, verbis:
"NOAH ZUCCO DE COL, representado por JULIA MARIA ZUCCO DE COL, devidamente qualificados, por procurador habilitado, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA em face de UNIMED LITORAL COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, também qualificada, alegando, em síntese, que:
1) o autor nasceu em 10.5.2016, portanto, atualmente com apenas 3 (três) anos de idade, sendo beneficiário do Plano de Saúde Uniflex Estadual da ré desde seu nascimento;
2) foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, CID 10-F84, no dia 12.6.2019;
3) lhe foi prescrito tratamento com Fonoaudiologia pelo método Denver, Psicologia pelo método Denver e Terapia Comportamental, Terapia Ocupacional pelo método Denver e Integração Sensorial, e Musicoterapia, de forma contínua e integrada, conforme laudo médico emitido pela neuropediatra especialista Dra. Aline Felício Olivo, CRM 24063 em 12.06.2019;
4) a ré negou formalmente o tratamento de musicoterapia, porém com relação as terapias de fonoaudiologia pelo método Denver, Psicologia pelos métodos Denver e terapia comportamental, Terapia ocupacional pelos métodos Denver e integração sensorial, a ré se recusou a manifestar-se por escrito;
5) por telefone a ré informou que possui em sua rede credenciada os profissionais com o devido registro no Conselho de Profissão e que de acordo com o Rol de Procedimentos da ANS não existe cobertura obrigatória para os métodos de tratamento prescrito ao infante;
6) a genitora do autor dirigiu-se a cidade de Itajaí/SC, na clínica da Unimed, para solicitar informações acerca da efetiva autorização ou negativa do tratamento e não restou outra alternativa senão gravar a conversa com a terapeuta e representante da equipe multidisciplinar da Unimed, Dra. Fernanda Weber;
7) a profissional informa que são realizadas aproximadamente 12 semanas de terapia e que só depois é cogitado se há necessidade de ir para um especialista da equipe, uma "fono" ou terapeuta ocupacional ou até mesmo uma fisioterapeuta, contrariando o que o laudo médico da neuropediatra;
8) a profissional também afirma que a os profissionais credenciados ao plano de saúde não necessariamente necessitam ter certificado para aplicar o método Denver e que o plano de saúde não possui nenhum profissional certificado, mas apenas em processo de formação;
9) para que o autor possua saúde e qualidade de vida, os atendimentos devem ser realizados fora da rede credenciada com custeio pela ré, com profissionais qualificados de indicação da família, a saber na Clínica Viva Bem;
10) é aplicável o CDC.
Pleiteia a concessão da tutela antecipada para determinar que a ré autorize a realização do tratamento conforme prescrição médica ou, ainda, em caso de ausência de profissionais especializados credenciados, determinar que a ré efetue o pagamento do tratamento diretamente ou por meio de reembolso de valores, sob pena de multa diária. Pede pela procedência do pedido para convalidar a liminar e condenar a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios.
Valorou a causa em R$ 6.000,00 e juntou documentos.
Deferida a antecipação de tutela (evento 7).
Citada (evento 17), a ré compareceu à audiência de conciliação (eventos 44/45) e apresentou contestação (evento 46), alegando, em síntese, que:
1) quanto à musicoterapia, entende não haver cobertura;
2) quanto às demais terapias, todas estão disponíveis ao autor nos recursos próprios, a serem realizadas por equipe devidamente capacitada;
3) diferente do que sustenta o autor, a ré tem sim condições técnicas para fornecer o tratamento proposto pelo médico assistente, especificamente quanto à terapia pela metodologia Denver;
4) a profissional que presta serviço para a Unimed Litoral, Fernanda Weber, tem a certificação Denver para supervisionar sua equipe;
5) a metodologia Denver possibilita que uma pessoa certificada como terapeuta ou em fase de obter tal certificação, desde que autorizada por terapeuta, como no caso, supervisione a aplicação da abordagem;
6) não há necessidade de que todos que apliquem a abordagem pela metodologia Denver tenham a certificação de terapeuta;
7) não restou negado o tratamento proposto pelo médico assistente consistente no tratamento para TEA pelo modelo Denver entre outros;
8) diferentemente do tratamento para TEA pelo modelo Denver ou outras técnicas, que está disponível para o autor nos recursos próprios da ré, a terapia de musicoterapia é terapia complementar, que não traduz o tratamento de TEA;
9) impugna o pedido de custeio da terapia complementar, diante da ausência de comprovação da necessidade de realização de musicoterapia;
10) o contrato limita o número de sessões ao ano em determinados tratamentos, ao previsto no Rol de Procedimentos da ANS, nos termos da cláusula 4ª, "6 e 7".
Requer a improcedência do pedido e a condenação da parte autora ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios.
Manifestação à contestação (evento 53).
Manifestação do Ministério Público (evento 61).
Manifestação da parte ré (evento 71) e da parte autora (evento 76).
Os autos vieram-me conclusos.
É o relatório".
Sentenciando, o Togado de primeiro grau julgou a lide nos seguintes termos:
"Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial para CONVALIDAR a tutela antecipada concedida na decisão de evento 7.
Condeno a parte ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art, 85, § 2º, do CPC.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
Imutável, arquive-se".
Inconformada, a parte requerida interpôs recurso de apelação, alegando a ausência de cobertura para musicoterapia, pugnando assim pela determinação de desobrigação ao fornecimento do...
RELATOR: Desembargador JOSÉ AGENOR DE ARAGÃO
APELANTE: UNIMED LITORAL COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA (RÉU) APELADO: NOAH ZUCCO DE COL (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) REPRESENTANTE LEGAL DO APELADO: JULIA MARIA ZUCCO DE COL (Pais) (AUTOR)
RELATÓRIO
A bem dos princípios da celeridade e da economia processual, adoto o relatório elaborado na sentença, verbis:
"NOAH ZUCCO DE COL, representado por JULIA MARIA ZUCCO DE COL, devidamente qualificados, por procurador habilitado, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA em face de UNIMED LITORAL COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, também qualificada, alegando, em síntese, que:
1) o autor nasceu em 10.5.2016, portanto, atualmente com apenas 3 (três) anos de idade, sendo beneficiário do Plano de Saúde Uniflex Estadual da ré desde seu nascimento;
2) foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, CID 10-F84, no dia 12.6.2019;
3) lhe foi prescrito tratamento com Fonoaudiologia pelo método Denver, Psicologia pelo método Denver e Terapia Comportamental, Terapia Ocupacional pelo método Denver e Integração Sensorial, e Musicoterapia, de forma contínua e integrada, conforme laudo médico emitido pela neuropediatra especialista Dra. Aline Felício Olivo, CRM 24063 em 12.06.2019;
4) a ré negou formalmente o tratamento de musicoterapia, porém com relação as terapias de fonoaudiologia pelo método Denver, Psicologia pelos métodos Denver e terapia comportamental, Terapia ocupacional pelos métodos Denver e integração sensorial, a ré se recusou a manifestar-se por escrito;
5) por telefone a ré informou que possui em sua rede credenciada os profissionais com o devido registro no Conselho de Profissão e que de acordo com o Rol de Procedimentos da ANS não existe cobertura obrigatória para os métodos de tratamento prescrito ao infante;
6) a genitora do autor dirigiu-se a cidade de Itajaí/SC, na clínica da Unimed, para solicitar informações acerca da efetiva autorização ou negativa do tratamento e não restou outra alternativa senão gravar a conversa com a terapeuta e representante da equipe multidisciplinar da Unimed, Dra. Fernanda Weber;
7) a profissional informa que são realizadas aproximadamente 12 semanas de terapia e que só depois é cogitado se há necessidade de ir para um especialista da equipe, uma "fono" ou terapeuta ocupacional ou até mesmo uma fisioterapeuta, contrariando o que o laudo médico da neuropediatra;
8) a profissional também afirma que a os profissionais credenciados ao plano de saúde não necessariamente necessitam ter certificado para aplicar o método Denver e que o plano de saúde não possui nenhum profissional certificado, mas apenas em processo de formação;
9) para que o autor possua saúde e qualidade de vida, os atendimentos devem ser realizados fora da rede credenciada com custeio pela ré, com profissionais qualificados de indicação da família, a saber na Clínica Viva Bem;
10) é aplicável o CDC.
Pleiteia a concessão da tutela antecipada para determinar que a ré autorize a realização do tratamento conforme prescrição médica ou, ainda, em caso de ausência de profissionais especializados credenciados, determinar que a ré efetue o pagamento do tratamento diretamente ou por meio de reembolso de valores, sob pena de multa diária. Pede pela procedência do pedido para convalidar a liminar e condenar a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios.
Valorou a causa em R$ 6.000,00 e juntou documentos.
Deferida a antecipação de tutela (evento 7).
Citada (evento 17), a ré compareceu à audiência de conciliação (eventos 44/45) e apresentou contestação (evento 46), alegando, em síntese, que:
1) quanto à musicoterapia, entende não haver cobertura;
2) quanto às demais terapias, todas estão disponíveis ao autor nos recursos próprios, a serem realizadas por equipe devidamente capacitada;
3) diferente do que sustenta o autor, a ré tem sim condições técnicas para fornecer o tratamento proposto pelo médico assistente, especificamente quanto à terapia pela metodologia Denver;
4) a profissional que presta serviço para a Unimed Litoral, Fernanda Weber, tem a certificação Denver para supervisionar sua equipe;
5) a metodologia Denver possibilita que uma pessoa certificada como terapeuta ou em fase de obter tal certificação, desde que autorizada por terapeuta, como no caso, supervisione a aplicação da abordagem;
6) não há necessidade de que todos que apliquem a abordagem pela metodologia Denver tenham a certificação de terapeuta;
7) não restou negado o tratamento proposto pelo médico assistente consistente no tratamento para TEA pelo modelo Denver entre outros;
8) diferentemente do tratamento para TEA pelo modelo Denver ou outras técnicas, que está disponível para o autor nos recursos próprios da ré, a terapia de musicoterapia é terapia complementar, que não traduz o tratamento de TEA;
9) impugna o pedido de custeio da terapia complementar, diante da ausência de comprovação da necessidade de realização de musicoterapia;
10) o contrato limita o número de sessões ao ano em determinados tratamentos, ao previsto no Rol de Procedimentos da ANS, nos termos da cláusula 4ª, "6 e 7".
Requer a improcedência do pedido e a condenação da parte autora ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios.
Manifestação à contestação (evento 53).
Manifestação do Ministério Público (evento 61).
Manifestação da parte ré (evento 71) e da parte autora (evento 76).
Os autos vieram-me conclusos.
É o relatório".
Sentenciando, o Togado de primeiro grau julgou a lide nos seguintes termos:
"Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial para CONVALIDAR a tutela antecipada concedida na decisão de evento 7.
Condeno a parte ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art, 85, § 2º, do CPC.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
Imutável, arquive-se".
Inconformada, a parte requerida interpôs recurso de apelação, alegando a ausência de cobertura para musicoterapia, pugnando assim pela determinação de desobrigação ao fornecimento do...
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