Acórdão Nº 5005313-22.2022.8.24.0039 do Primeira Câmara de Direito Público, 22-11-2022
| Número do processo | 5005313-22.2022.8.24.0039 |
| Data | 22 Novembro 2022 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça de Santa Catarina |
| Órgão | Primeira Câmara de Direito Público |
| Classe processual | Apelação / Remessa Necessária |
| Tipo de documento | Acórdão |
AGRAVO INTERNO EM Apelação / Remessa Necessária Nº 5005313-22.2022.8.24.0039/SC
RELATOR: Desembargador LUIZ FERNANDO BOLLER
AGRAVANTE: ESTADO DE SANTA CATARINA (RÉU) AGRAVADO: NAIR GALLI (AUTOR)
RELATÓRIO
Cuida-se de Agravo Interno manejado por Estado de Santa Catarina, em objeção à decisão unipessoal do signatário, que negou provimento à Apelação n. 5005313-22.2022.8.24.0039, interposta contra a sentença prolatada pela magistrada Adriana Inácio Mesquita de Azevedo Hartz Restum - Juíza Substituta lotada e em exercício na Vara da Fazenda Pública, Acidentes do Trabalho e Registros Públicos da comarca de Lages, na Ação Ordinária n. 5005313-22.2022.8.24.0039 ajuizada por Nair Galli.
Malcontente, o Estado de Santa Catarina argumenta que:
[...] Trata-se, na origem, de ação voltada ao fornecimento do daratumumabe 100mg e da lenalidomida 25mg, fármacos de alto custo e não previstos no Regulamento do SC - Saúde. A propósito, o último deles, a lenalidomida 25mg, segundo o Plano, é" administrado por via oral que, conforme legislação vigente, não possui cobertura contratual e por consequência, inviável sua cobertura" (Evento 11/OUT2Fl. 1).
[...] quanto à dexametasona, a sentença e a decisão monocrática são ultra petita, pois este medicamento foi autorizado pelo SC - Saúde. Aliás, na inicial, o pedido limitou-se ao fornecimento do daratumumabe 100mg e da lenalidomida 25mg, solicitados na guia 30231150 (Evento 1INIC1/|Fls.6, 9/10) [...].
[...] cabe aqui uma mea culpa do Estado, que poderia (na verdade, deveria) ter alertado o Juízo, tanto de origem quanto o Relator, de tal equívoco. Porém, lamentavelmente, este ponto acabou passando desapercebido também para a Fazenda, que lamenta apenas neste momento processual invocar matéria tão relevante.
[...] a decisão agravada merece reforma, a fim de eximir o réu de fornecer a dexametasona, medicação autorizada pelo Plano e não requerida na inicial.
[...] é preciso ter em mente que a decisão agravada não considerou o custo da terapia requerida (R$ 1.519.812,96), nem o recente entendimento do Tribunal de Justiça de Santa Catarina e do STJ sobre a matéria.
Com efeito, dispõe o artigo 10, do Decreto Estadual n. 621/2011, que regulamenta a LCE n. 306/2005, instituidora do SC - Saúde, e aprova o regulamento do Plano:
10. Ficam excluídos da cobertura do Santa Catarina Saúde: (...).
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; (...).
O inciso acima transcrito, citado na decisão agravada, não autoriza o fornecimento de medicação de uso domiciliar, exatamente como é o caso da lenalidomida 25mg, fármaco de administração oral (Evento 11/OUT2/Fl. 1).
[...] Assim, necessária a reforma da decisão no ponto que obrigou o SC - Saúde a fornecer a lenalidomida 25mg.
[...] Em julgamento recentemente finalizado, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), de sorte que as operadoras de saúde não estão obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.
[...] Portanto, diante do novo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a decisão objeto deste recurso deve ser reformada, para que o SC - Saúde não seja obrigado a fornecer tanto a lenalidomida 25mg, fármaco de uso oral e cujo tratamento, portanto, é domiciliar (artigo 10, VI, do Decreto Estadual n. 621/2011), quanto o daratumumabe 100mg, medicação excluída do rol de cobertura do Plano (artigo 10, XI, Decreto Estadual n. 621/2011)
Nestes termos, brada pelo conhecimento e provimento da insurgência.
Na sequência sobrevieram as contrarrazões, onde Nair Galli refuta as teses manejadas, exorando pelo desprovimento da insurgência.
Em apertada síntese, é o relatório.
VOTO
Conheço do recurso, pois atende aos pressupostos de admissibilidade.
O Estado de Santa Catarina busca afastar a obrigação de custeio dos fármacos registrados na ANVISA (1) Lenalidomida® 25 mg, por ser de uso oral, modalidade não coberta pelo SC Saúde; (2) Daratumumabe® 100 mg; e (3) Dexametasona®, por não ter sido requerido na exordial, e já ter o seu fornecimento autorizado administrativamente.
Pois bem.
Sem rodeios, adianto: a irresignação não prospera!
Sem desconhecer o disposto no art. 1.021, § 3º, do CPC - com o intuito de, unicamente, explanar os pontos apreciados em sede recursal e os fundamentos jurídicos que conduziram ao desprovimento do apelo -, transcrevo parte da decisão monocrática guerreada, como ratio decidendi:
[...] No caso dos autos, observa-se que a decisão que deferiu a tutela de urgência (evento 4) analisou detidamente a matéria, com fundamentação jurídica que abrange plenamente a questão sub judice, razão pela qual adoto-a na íntegra, como razões de decidir:
Analisando o caso dos autos constato que a negativa de fornecimento deu-se sob a justificativa de que "os medicamentos DARATUMUMABE 100 MG (DALINVI 100 MG) e LENALIDOMIDA 25 MG (REVLIMID 25 MG), solicitados na guia 30231150, não foram autorizados por não constarem no rol de cobertura contratual do plano SC Saúde" (DOC17, evento 1).
Contudo, notório na jurisprudência catarinense que não cabe ao plano de saúde estipular quais procedimentos médicos, ou modalidade de execução destes, são previstos para cada enfermidade, pois, nesse caso, o prestador de serviços estaria imiscuindo-se na função do médico assistente, a quem cabe determinar qual o tratamento ou exame é adequado para cada patologia e respectivo paciente, e a forma de realizá-lo.
Acerca do assunto é assente a jurisprudência do STJ:
"O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura." (STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, Terceira Turma, j. em 15/03/2007).
Ainda,
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, para o tratamento do...
RELATOR: Desembargador LUIZ FERNANDO BOLLER
AGRAVANTE: ESTADO DE SANTA CATARINA (RÉU) AGRAVADO: NAIR GALLI (AUTOR)
RELATÓRIO
Cuida-se de Agravo Interno manejado por Estado de Santa Catarina, em objeção à decisão unipessoal do signatário, que negou provimento à Apelação n. 5005313-22.2022.8.24.0039, interposta contra a sentença prolatada pela magistrada Adriana Inácio Mesquita de Azevedo Hartz Restum - Juíza Substituta lotada e em exercício na Vara da Fazenda Pública, Acidentes do Trabalho e Registros Públicos da comarca de Lages, na Ação Ordinária n. 5005313-22.2022.8.24.0039 ajuizada por Nair Galli.
Malcontente, o Estado de Santa Catarina argumenta que:
[...] Trata-se, na origem, de ação voltada ao fornecimento do daratumumabe 100mg e da lenalidomida 25mg, fármacos de alto custo e não previstos no Regulamento do SC - Saúde. A propósito, o último deles, a lenalidomida 25mg, segundo o Plano, é" administrado por via oral que, conforme legislação vigente, não possui cobertura contratual e por consequência, inviável sua cobertura" (Evento 11/OUT2Fl. 1).
[...] quanto à dexametasona, a sentença e a decisão monocrática são ultra petita, pois este medicamento foi autorizado pelo SC - Saúde. Aliás, na inicial, o pedido limitou-se ao fornecimento do daratumumabe 100mg e da lenalidomida 25mg, solicitados na guia 30231150 (Evento 1INIC1/|Fls.6, 9/10) [...].
[...] cabe aqui uma mea culpa do Estado, que poderia (na verdade, deveria) ter alertado o Juízo, tanto de origem quanto o Relator, de tal equívoco. Porém, lamentavelmente, este ponto acabou passando desapercebido também para a Fazenda, que lamenta apenas neste momento processual invocar matéria tão relevante.
[...] a decisão agravada merece reforma, a fim de eximir o réu de fornecer a dexametasona, medicação autorizada pelo Plano e não requerida na inicial.
[...] é preciso ter em mente que a decisão agravada não considerou o custo da terapia requerida (R$ 1.519.812,96), nem o recente entendimento do Tribunal de Justiça de Santa Catarina e do STJ sobre a matéria.
Com efeito, dispõe o artigo 10, do Decreto Estadual n. 621/2011, que regulamenta a LCE n. 306/2005, instituidora do SC - Saúde, e aprova o regulamento do Plano:
10. Ficam excluídos da cobertura do Santa Catarina Saúde: (...).
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; (...).
O inciso acima transcrito, citado na decisão agravada, não autoriza o fornecimento de medicação de uso domiciliar, exatamente como é o caso da lenalidomida 25mg, fármaco de administração oral (Evento 11/OUT2/Fl. 1).
[...] Assim, necessária a reforma da decisão no ponto que obrigou o SC - Saúde a fornecer a lenalidomida 25mg.
[...] Em julgamento recentemente finalizado, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), de sorte que as operadoras de saúde não estão obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.
[...] Portanto, diante do novo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a decisão objeto deste recurso deve ser reformada, para que o SC - Saúde não seja obrigado a fornecer tanto a lenalidomida 25mg, fármaco de uso oral e cujo tratamento, portanto, é domiciliar (artigo 10, VI, do Decreto Estadual n. 621/2011), quanto o daratumumabe 100mg, medicação excluída do rol de cobertura do Plano (artigo 10, XI, Decreto Estadual n. 621/2011)
Nestes termos, brada pelo conhecimento e provimento da insurgência.
Na sequência sobrevieram as contrarrazões, onde Nair Galli refuta as teses manejadas, exorando pelo desprovimento da insurgência.
Em apertada síntese, é o relatório.
VOTO
Conheço do recurso, pois atende aos pressupostos de admissibilidade.
O Estado de Santa Catarina busca afastar a obrigação de custeio dos fármacos registrados na ANVISA (1) Lenalidomida® 25 mg, por ser de uso oral, modalidade não coberta pelo SC Saúde; (2) Daratumumabe® 100 mg; e (3) Dexametasona®, por não ter sido requerido na exordial, e já ter o seu fornecimento autorizado administrativamente.
Pois bem.
Sem rodeios, adianto: a irresignação não prospera!
Sem desconhecer o disposto no art. 1.021, § 3º, do CPC - com o intuito de, unicamente, explanar os pontos apreciados em sede recursal e os fundamentos jurídicos que conduziram ao desprovimento do apelo -, transcrevo parte da decisão monocrática guerreada, como ratio decidendi:
[...] No caso dos autos, observa-se que a decisão que deferiu a tutela de urgência (evento 4) analisou detidamente a matéria, com fundamentação jurídica que abrange plenamente a questão sub judice, razão pela qual adoto-a na íntegra, como razões de decidir:
Analisando o caso dos autos constato que a negativa de fornecimento deu-se sob a justificativa de que "os medicamentos DARATUMUMABE 100 MG (DALINVI 100 MG) e LENALIDOMIDA 25 MG (REVLIMID 25 MG), solicitados na guia 30231150, não foram autorizados por não constarem no rol de cobertura contratual do plano SC Saúde" (DOC17, evento 1).
Contudo, notório na jurisprudência catarinense que não cabe ao plano de saúde estipular quais procedimentos médicos, ou modalidade de execução destes, são previstos para cada enfermidade, pois, nesse caso, o prestador de serviços estaria imiscuindo-se na função do médico assistente, a quem cabe determinar qual o tratamento ou exame é adequado para cada patologia e respectivo paciente, e a forma de realizá-lo.
Acerca do assunto é assente a jurisprudência do STJ:
"O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura." (STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, Terceira Turma, j. em 15/03/2007).
Ainda,
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, para o tratamento do...
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