Acórdão Nº 5010581-65.2019.8.24.0038 do Quinta Câmara de Direito Civil, 17-08-2021
| Número do processo | 5010581-65.2019.8.24.0038 |
| Data | 17 Agosto 2021 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça de Santa Catarina |
| Órgão | Quinta Câmara de Direito Civil |
| Classe processual | Apelação |
| Tipo de documento | Acórdão |
Apelação Nº 5010581-65.2019.8.24.0038/SC
RELATOR: Desembargador LUIZ CÉZAR MEDEIROS
APELANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (REQUERIDO) ADVOGADO: MILTON LUIZ CLEVE KUSTER (OAB SC017605) APELADO: OSNI ANTONIO MACHADO (REQUERENTE) ADVOGADO: FERNANDO PETRY (OAB SC018175)
RELATÓRIO
Por refletir fielmente o contido no presente feito, adoto o relatório da r. sentença (ev. 24 do primeiro grau):
"Trata-se de 'ação declaratória de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela' ajuizada por OSNI ANTONIO MACHADO em face da UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambas devidamente qualificadas.
Aduz, em síntese, que possui 86 (oitenta e seis) anos e é beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré. Elucida que foi diagnosticado com quadro de insuficiência cardíaca, evoluindo de dispnéia aos mínimos esforços para dispnéia em repouso refratário. Discorre que foi indicado, face a sua idade avançada, por médico cardiologista autorização para procedimento de 'implante valvar percutâneo de valva aórtica (TAVI)', o que foi negado pela demandada por não se enquadrar no rol da ANS.
Com arrimo em tais argumentos, requereu, em sede de tutela de urgência, que fosse a ré compelida a autorizar a realização dos procedimentos médicos de que necessita e, no merito, a confirmação da tutela.
Procuratório e documentos instruem a exordial.
Decisão de ev. 8 concedeu os efeitos da tutela pleiteada.
Devidamente citada (ev. 12, CERT. 1), a ré apresentou ontestatação, tendo arguido em preliminar a impugnação ao valor da causa e, no mérito, rechaçou in totum os argumentos da inicial, sob o fundamento de que o procedimento indicado não se enquadra no rol da ANS e que deve ser observado o limite do contrato avençado entre as partes (ev. 15, CONT. 1).
Réplica no ev. 19".
Acresço que o Togado a quo julgou procedente o pedido autoral, por meio da sentença cujo dispositivo segue transcrito:
"Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados por OSNI ANTONIO MACHADO em face da UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e, em consequência, confirmo a tutela de urgência deferida na decisão de ev. 8.
Ante o princípio da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa, o qual foi arbitrado em R$ 19.655,76 (dezenove mil seiscentos e cinquenta e cinco reais e setenta e seis centavos), quando da análise da preliminar de impugnação ao valor da causa (CPC, art. 85, § 2º).
P.R.I.
Após, transitada em julgado e cobradas as custas, arquivem-se com baixa na estatística".
Irresignada, a UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs apelação (ev. 33, APELAÇÃO1, do primeiro grau).
A recorrente discorreu inicialmente sobre a regulamentação do contrato de plano de saúde pela Lei n. 9.656/1998 e sobre a legalidade de vinculação das coberturas mínimas obrigatórias aos procedimentos previstos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Ressaltou que aludido rol é taxativo, conforme reconhecido recentemente pela jurisprudência da Corte Superior de Justiça, e constantemente atualizado pela autarquia responsável, de sorte a fornecer importante gama de coberturas aos beneficiários.
Acrescentou que "não há como simplesmente se desconsiderar que as partes não contrataram um plano de saúde com cobertura 'ilimitada' bastando uma prescrição médica" (ev. 33, APELAÇÃO1, fl. 8, do primeiro grau).
Pontuou que, in casu, "o procedimento pretendido pelo Apelado consiste no procedimento IMPLANTE VALVULAR PERCUTÂNEO DA VÁLVULA AÓRTICA (TAVI), cuja negativa de cobertura na via administrativa fora exarada em razão da ausência de cobertura no rol de eventos e procedimentos da ANS" (ev. 33, APELAÇÃO1, fl. 8, do primeiro grau).
Mencionou que no contrato de assistência à saúde do qual é beneficiário o autor/apelado há "cláusula expressa de exclusão de cobertura para procedimentos não previstos no rol de eventos e procedimentos da ANS" (ev. 33, APELAÇÃO1, fl. 8, do primeiro grau).
Afirmou que "não é porque existe cobertura para tratamento oncológico e porque o medicamento em discussão é um antineoplásico, que este deve ser coberto pelo plano de saúde" (ev. 38, APELAÇÃO1, fl. 10, do primeiro grau).
Sustentou que a inobservância aos limites contratuais pode provocar um desequilíbrio atuarial prejudicial ao setor privado dos planos de saúde, já que esses são remunerados e se comprometem a cobrir eventos cujos riscos tenham sido previamente deliberados.
Defendeu, assim, que não há ilegalidade da negativa de cobertura ao procedimento postulado pelo demandante, de sorte que deve ser reformada, julgando-se improcedente a pretensão inicial.
Intimado (ev. 37 do primeiro grau), o apelado apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso da operadora e pela adequação dos honorários advocatícios sucumbenciais, a fim de que sejam fixados sobre o valor da causa apontado na inicial, isto é, aos gastos correspondentes ao procedimento demandado (ev. 39 do primeiro grau).
Na sequência, os autos ascenderam a esta Corte para julgamento.
VOTO
1 Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, o reclamo merece ser conhecido, passando-se, desta forma, à respectiva análise.
2 Trata-se de recurso por intermédio do qual se discute o acerto da sentença que julgou procedente o pedido cominatório formulado por OSNI ANTONIO MACHADO em face de UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela recursal previamente concedida para compelir a ré ao custeio do procedimento cirúrgico requerido e materiais a ele vinculados.
A operadora de plano de saúde argui, em síntese, que não há dever de cobertura contratual ao tratamento postulado, porque não contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento. Requer, pois, a reforma da sentença e declaração de improcedência da pretensão inicial.
Sem razão.
Inicialmente, enfatiza-se a aplicabilidade do Diploma Consumerista à demanda ora analisada, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
A lide em comento também deve ser analisada à luz das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, tendo em...
RELATOR: Desembargador LUIZ CÉZAR MEDEIROS
APELANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (REQUERIDO) ADVOGADO: MILTON LUIZ CLEVE KUSTER (OAB SC017605) APELADO: OSNI ANTONIO MACHADO (REQUERENTE) ADVOGADO: FERNANDO PETRY (OAB SC018175)
RELATÓRIO
Por refletir fielmente o contido no presente feito, adoto o relatório da r. sentença (ev. 24 do primeiro grau):
"Trata-se de 'ação declaratória de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela' ajuizada por OSNI ANTONIO MACHADO em face da UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambas devidamente qualificadas.
Aduz, em síntese, que possui 86 (oitenta e seis) anos e é beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré. Elucida que foi diagnosticado com quadro de insuficiência cardíaca, evoluindo de dispnéia aos mínimos esforços para dispnéia em repouso refratário. Discorre que foi indicado, face a sua idade avançada, por médico cardiologista autorização para procedimento de 'implante valvar percutâneo de valva aórtica (TAVI)', o que foi negado pela demandada por não se enquadrar no rol da ANS.
Com arrimo em tais argumentos, requereu, em sede de tutela de urgência, que fosse a ré compelida a autorizar a realização dos procedimentos médicos de que necessita e, no merito, a confirmação da tutela.
Procuratório e documentos instruem a exordial.
Decisão de ev. 8 concedeu os efeitos da tutela pleiteada.
Devidamente citada (ev. 12, CERT. 1), a ré apresentou ontestatação, tendo arguido em preliminar a impugnação ao valor da causa e, no mérito, rechaçou in totum os argumentos da inicial, sob o fundamento de que o procedimento indicado não se enquadra no rol da ANS e que deve ser observado o limite do contrato avençado entre as partes (ev. 15, CONT. 1).
Réplica no ev. 19".
Acresço que o Togado a quo julgou procedente o pedido autoral, por meio da sentença cujo dispositivo segue transcrito:
"Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados por OSNI ANTONIO MACHADO em face da UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e, em consequência, confirmo a tutela de urgência deferida na decisão de ev. 8.
Ante o princípio da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa, o qual foi arbitrado em R$ 19.655,76 (dezenove mil seiscentos e cinquenta e cinco reais e setenta e seis centavos), quando da análise da preliminar de impugnação ao valor da causa (CPC, art. 85, § 2º).
P.R.I.
Após, transitada em julgado e cobradas as custas, arquivem-se com baixa na estatística".
Irresignada, a UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs apelação (ev. 33, APELAÇÃO1, do primeiro grau).
A recorrente discorreu inicialmente sobre a regulamentação do contrato de plano de saúde pela Lei n. 9.656/1998 e sobre a legalidade de vinculação das coberturas mínimas obrigatórias aos procedimentos previstos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Ressaltou que aludido rol é taxativo, conforme reconhecido recentemente pela jurisprudência da Corte Superior de Justiça, e constantemente atualizado pela autarquia responsável, de sorte a fornecer importante gama de coberturas aos beneficiários.
Acrescentou que "não há como simplesmente se desconsiderar que as partes não contrataram um plano de saúde com cobertura 'ilimitada' bastando uma prescrição médica" (ev. 33, APELAÇÃO1, fl. 8, do primeiro grau).
Pontuou que, in casu, "o procedimento pretendido pelo Apelado consiste no procedimento IMPLANTE VALVULAR PERCUTÂNEO DA VÁLVULA AÓRTICA (TAVI), cuja negativa de cobertura na via administrativa fora exarada em razão da ausência de cobertura no rol de eventos e procedimentos da ANS" (ev. 33, APELAÇÃO1, fl. 8, do primeiro grau).
Mencionou que no contrato de assistência à saúde do qual é beneficiário o autor/apelado há "cláusula expressa de exclusão de cobertura para procedimentos não previstos no rol de eventos e procedimentos da ANS" (ev. 33, APELAÇÃO1, fl. 8, do primeiro grau).
Afirmou que "não é porque existe cobertura para tratamento oncológico e porque o medicamento em discussão é um antineoplásico, que este deve ser coberto pelo plano de saúde" (ev. 38, APELAÇÃO1, fl. 10, do primeiro grau).
Sustentou que a inobservância aos limites contratuais pode provocar um desequilíbrio atuarial prejudicial ao setor privado dos planos de saúde, já que esses são remunerados e se comprometem a cobrir eventos cujos riscos tenham sido previamente deliberados.
Defendeu, assim, que não há ilegalidade da negativa de cobertura ao procedimento postulado pelo demandante, de sorte que deve ser reformada, julgando-se improcedente a pretensão inicial.
Intimado (ev. 37 do primeiro grau), o apelado apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso da operadora e pela adequação dos honorários advocatícios sucumbenciais, a fim de que sejam fixados sobre o valor da causa apontado na inicial, isto é, aos gastos correspondentes ao procedimento demandado (ev. 39 do primeiro grau).
Na sequência, os autos ascenderam a esta Corte para julgamento.
VOTO
1 Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, o reclamo merece ser conhecido, passando-se, desta forma, à respectiva análise.
2 Trata-se de recurso por intermédio do qual se discute o acerto da sentença que julgou procedente o pedido cominatório formulado por OSNI ANTONIO MACHADO em face de UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela recursal previamente concedida para compelir a ré ao custeio do procedimento cirúrgico requerido e materiais a ele vinculados.
A operadora de plano de saúde argui, em síntese, que não há dever de cobertura contratual ao tratamento postulado, porque não contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento. Requer, pois, a reforma da sentença e declaração de improcedência da pretensão inicial.
Sem razão.
Inicialmente, enfatiza-se a aplicabilidade do Diploma Consumerista à demanda ora analisada, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
A lide em comento também deve ser analisada à luz das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, tendo em...
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