Acórdão Nº 5053017-50.2020.8.24.0023 do Quinta Câmara de Direito Civil, 14-10-2021
| Número do processo | 5053017-50.2020.8.24.0023 |
| Data | 14 Outubro 2021 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça de Santa Catarina |
| Órgão | Quinta Câmara de Direito Civil |
| Classe processual | Apelação |
| Tipo de documento | Acórdão |
Apelação Nº 5053017-50.2020.8.24.0023/SC
RELATOR: Desembargador RICARDO FONTES
APELANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (RÉU) APELADO: ANA BEATRIZ TONON CHEREM (AUTOR)
RELATÓRIO
Adota-se, por oportuno, o relatório exarado na sentença:
NA BEATRIZ TONON CHEREM ajuizou AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO LIMINAR em face de UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, sustentando, em resumo, ser beneficiária de plano de saúde mantido junto à demandada, tendo sido diagnosticada, em meados de 2006, como portadora de "Tumor Neuroendócrino pulmonar de baixo grau (CID C34), Estadiamento de Câncer nível 4 (EC IV)", submetendo-se, desde então, a diversos tratamentos médicos.
Narrou que, no ano passado, apresentou significativa regressão em seu quadro clínico, constatando-se, após novos exames laboratoriais, que a demandante apresenta "Síndrome de Cushing", representativa de que sua enfermidade teria alcançado o sistema endocrinológico e estaria se espalhando pelo corpo.
Em razão disso, relatou ter sua médica assistente prescrito novo tratamento à base do medicamento Pasireotide (Signifor LP), com a dosagem inicial de 20 mg, cuja aplicação dar-se-ia mediante uma injeção intramuscular a cada 30 (trinta) dias, durante 6 (seis) meses consecutivos.
Expôs ter solicitado, pela via administrativa, o custeio do tratamento à demandada, que, todavia, recusou-se a fornecer o remédio, ao argumento de se tratar de fármaco destinado a uso ambulatorial, fora da cobertura contratada pela demandante.
Requereu, então, a concessão de tutela de urgência, a fim de que a demandada fosse compelida a custear o tratamento médico integral da demandante com o medicamento Pasireotide, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária.
Ao final, postulou a ulterior confirmação da tutela, reconhecendo-se a ilegalidade da negativa exarada, bem como pugnou pela inversão do ônus probatório e a tramitação prioritária do feito.
Deferiu-se a liminar almejada (Evento 7).
Devidamente citada (12), a demandada ofereceu contestação (Evento 14), impugnando, preliminarmente, o valor atribuído à causa. No mérito, asseverou a legitimidade da negativa, porquanto o medicamento solicitado afigura-se como de uso ambulatorial, não estando seu fornecimento previsto no contrato de prestação de serviços entabulado entre as partes. Impugnou, ainda, os documentos juntados à exordial. Ao final, requereu a improcedência dos pedidos iniciais e a condenação da demandante ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios.
Intimada para a réplica (Evento 15), a demandante quedou inerte.
Após, vieram os autos conclusos para deliberação.
É, em síntese, o relatório.
Ato contínuo, a Magistrada a quo julgou procedente os pedidos dispendidos na peça vestibular através da sentença, a qual contou com a seguinte parte dispositiva (evento 24 da origem):
À vista do exposto, com base na fundamentação alinhavada acima e com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgo PROCEDENTE o pedido formulado na exordial, para CONDENAR a demandada ao pagamento/custeio integral do tratamento oncológico baseado na utilização do medicamento PASITEOTIDE (Signifor LP), ao qual foi submetida a demandante, nos exatos termos da indicação médica constante na inicial (Evento 1, DOCUMENTACAO3).
CONFIRMO a tutela de urgência deferida no Evento 7.
CONDENO a parte demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, que corresponde ao da condenação e/ou do proveito econômico obtido, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.
P. R. I. Oportunamente, ARQUIVEM-SE os autos, com as cautelas de praxe.
Irresignada, a parte requerida interpôs recurso de apelação (evento 32 da origem), no qual alega, no mérito, em resumo, que: a) a Lei n. 9.656/1988 atribui competência à Agência Nacional de Saúde - ANS para dispor sobre a amplitude das coberturas, a quem compete elaborar o rol de procedimentos e diretrizes a servir como referência para os planos de saúde; b) a ausência de abusividade frente ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), restringindo-se o instrumento contratual ao rol estipulado pela ANS; c) a necessidade de alteração da base de cálculo dos honorários para o valor da causa com adequações, considerando estritamente o valor de 12 (doze) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde da apelada, bem como a minoração do percentual arbitrado à origem.
Apresentadas as contrarrazões ao reclamo (evento 38 da origem).
Após, ascenderam os autos a esta Corte.
VOTO
Trata-se de ação de obrigação de fazer, fundada na negativa, por parte da operadora requerida, em fornecer o tratamento de neoplasia, mediante uso de medicação via intramuscular, solicitado pela autora, com esteio na suposta ausência de correspondente cobertura no plano de saúde contratado.
Aduz a ré, de saída, que a Lei n. 9.656/1988 atribui competência à ANS para dispor sobre a amplitude das coberturas, a quem compete elaborar o rol de procedimentos e diretrizes a servir como referência para os planos de saúde, não estando o medicamento pretendido dentro da cobertura contratada.
Com efeito, à luz do entendimento desta Corte, chancelado pela jurisprudência do STJ, "o rol de procedimentos previstos nas Resoluções Normativas da ANS não indica, de forma taxativa e exaustiva, os tratamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, mas, ao revés, dispõe as coberturas mínimas que nele devem constar" (AI n. 4010761-86.2017.8.24.0000, de Itajaí, Rela. Desa. Cláudia Lambert de Faria, j. 21-11-2017).
Dessarte, eventual disposição contratual que restrinja o alcance das coberturas ao rol fixado pela agência reguladora, seja dos procedimentos, seja das diretrizes de utilização - culmina por desvirtuar a função social do plano (art. 421, caput, do CC), contratado justamente para prover assistência à saúde do beneficiário.
Ademais, é incontroverso que a Resolução Normativa ANS 428/2017, vigente à época dos fatos, continha previsão para o tratamento da enfermidade da requerente, possibilitando-se o tratamento quimioterápico pela via intramuscular, conforme se infere em consulta ao sítio eletrônico da autarquia.
De tal sorte que o mero descumprimento das diretrizes de utilização referenciadas pela agência reguladora não é...
RELATOR: Desembargador RICARDO FONTES
APELANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (RÉU) APELADO: ANA BEATRIZ TONON CHEREM (AUTOR)
RELATÓRIO
Adota-se, por oportuno, o relatório exarado na sentença:
NA BEATRIZ TONON CHEREM ajuizou AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO LIMINAR em face de UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, sustentando, em resumo, ser beneficiária de plano de saúde mantido junto à demandada, tendo sido diagnosticada, em meados de 2006, como portadora de "Tumor Neuroendócrino pulmonar de baixo grau (CID C34), Estadiamento de Câncer nível 4 (EC IV)", submetendo-se, desde então, a diversos tratamentos médicos.
Narrou que, no ano passado, apresentou significativa regressão em seu quadro clínico, constatando-se, após novos exames laboratoriais, que a demandante apresenta "Síndrome de Cushing", representativa de que sua enfermidade teria alcançado o sistema endocrinológico e estaria se espalhando pelo corpo.
Em razão disso, relatou ter sua médica assistente prescrito novo tratamento à base do medicamento Pasireotide (Signifor LP), com a dosagem inicial de 20 mg, cuja aplicação dar-se-ia mediante uma injeção intramuscular a cada 30 (trinta) dias, durante 6 (seis) meses consecutivos.
Expôs ter solicitado, pela via administrativa, o custeio do tratamento à demandada, que, todavia, recusou-se a fornecer o remédio, ao argumento de se tratar de fármaco destinado a uso ambulatorial, fora da cobertura contratada pela demandante.
Requereu, então, a concessão de tutela de urgência, a fim de que a demandada fosse compelida a custear o tratamento médico integral da demandante com o medicamento Pasireotide, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária.
Ao final, postulou a ulterior confirmação da tutela, reconhecendo-se a ilegalidade da negativa exarada, bem como pugnou pela inversão do ônus probatório e a tramitação prioritária do feito.
Deferiu-se a liminar almejada (Evento 7).
Devidamente citada (12), a demandada ofereceu contestação (Evento 14), impugnando, preliminarmente, o valor atribuído à causa. No mérito, asseverou a legitimidade da negativa, porquanto o medicamento solicitado afigura-se como de uso ambulatorial, não estando seu fornecimento previsto no contrato de prestação de serviços entabulado entre as partes. Impugnou, ainda, os documentos juntados à exordial. Ao final, requereu a improcedência dos pedidos iniciais e a condenação da demandante ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios.
Intimada para a réplica (Evento 15), a demandante quedou inerte.
Após, vieram os autos conclusos para deliberação.
É, em síntese, o relatório.
Ato contínuo, a Magistrada a quo julgou procedente os pedidos dispendidos na peça vestibular através da sentença, a qual contou com a seguinte parte dispositiva (evento 24 da origem):
À vista do exposto, com base na fundamentação alinhavada acima e com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgo PROCEDENTE o pedido formulado na exordial, para CONDENAR a demandada ao pagamento/custeio integral do tratamento oncológico baseado na utilização do medicamento PASITEOTIDE (Signifor LP), ao qual foi submetida a demandante, nos exatos termos da indicação médica constante na inicial (Evento 1, DOCUMENTACAO3).
CONFIRMO a tutela de urgência deferida no Evento 7.
CONDENO a parte demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, que corresponde ao da condenação e/ou do proveito econômico obtido, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.
P. R. I. Oportunamente, ARQUIVEM-SE os autos, com as cautelas de praxe.
Irresignada, a parte requerida interpôs recurso de apelação (evento 32 da origem), no qual alega, no mérito, em resumo, que: a) a Lei n. 9.656/1988 atribui competência à Agência Nacional de Saúde - ANS para dispor sobre a amplitude das coberturas, a quem compete elaborar o rol de procedimentos e diretrizes a servir como referência para os planos de saúde; b) a ausência de abusividade frente ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), restringindo-se o instrumento contratual ao rol estipulado pela ANS; c) a necessidade de alteração da base de cálculo dos honorários para o valor da causa com adequações, considerando estritamente o valor de 12 (doze) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde da apelada, bem como a minoração do percentual arbitrado à origem.
Apresentadas as contrarrazões ao reclamo (evento 38 da origem).
Após, ascenderam os autos a esta Corte.
VOTO
Trata-se de ação de obrigação de fazer, fundada na negativa, por parte da operadora requerida, em fornecer o tratamento de neoplasia, mediante uso de medicação via intramuscular, solicitado pela autora, com esteio na suposta ausência de correspondente cobertura no plano de saúde contratado.
Aduz a ré, de saída, que a Lei n. 9.656/1988 atribui competência à ANS para dispor sobre a amplitude das coberturas, a quem compete elaborar o rol de procedimentos e diretrizes a servir como referência para os planos de saúde, não estando o medicamento pretendido dentro da cobertura contratada.
Com efeito, à luz do entendimento desta Corte, chancelado pela jurisprudência do STJ, "o rol de procedimentos previstos nas Resoluções Normativas da ANS não indica, de forma taxativa e exaustiva, os tratamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, mas, ao revés, dispõe as coberturas mínimas que nele devem constar" (AI n. 4010761-86.2017.8.24.0000, de Itajaí, Rela. Desa. Cláudia Lambert de Faria, j. 21-11-2017).
Dessarte, eventual disposição contratual que restrinja o alcance das coberturas ao rol fixado pela agência reguladora, seja dos procedimentos, seja das diretrizes de utilização - culmina por desvirtuar a função social do plano (art. 421, caput, do CC), contratado justamente para prover assistência à saúde do beneficiário.
Ademais, é incontroverso que a Resolução Normativa ANS 428/2017, vigente à época dos fatos, continha previsão para o tratamento da enfermidade da requerente, possibilitando-se o tratamento quimioterápico pela via intramuscular, conforme se infere em consulta ao sítio eletrônico da autarquia.
De tal sorte que o mero descumprimento das diretrizes de utilização referenciadas pela agência reguladora não é...
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