Acórdão Nº 5068036-34.2021.8.24.0000 do Quarta Câmara de Direito Civil, 07-07-2022
| Número do processo | 5068036-34.2021.8.24.0000 |
| Data | 07 Julho 2022 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça de Santa Catarina |
| Órgão | Quarta Câmara de Direito Civil |
| Classe processual | Agravo de Instrumento |
| Tipo de documento | Acórdão |
Agravo de Instrumento Nº 5068036-34.2021.8.24.0000/SC
RELATOR: Desembargador LUIZ FELIPE SCHUCH
AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO: CATARINA SARDAGNA BERGMANN (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) REPRESENTANTE LEGAL DO AGRAVADO: DEBORA SARDAGNA DA SILVA (Pais)
RELATÓRIO
Bradesco Saúde S. A. interpôs agravo de instrumento contra decisão proferida no evento 12 dos autos da ação de obrigação de fazer n. 5040732-88.2021.8.24.0023, requerida por Catarina Sardagna Bergmann (representada pela genitora), in verbis:
ANTE O EXPOSTO, defiro, em parte, a tutela de urgência para impor à BRADESCO SAUDE S. A., no prazo de 5 dias, a autorização de cobertura/ressarcimento do tratamento de musicoterapia necessitado pela autora, nos termos da prescrição médica do evento 1, anexo 16, fl. 5, inclusive com definição dos profissionais capacitados a tanto na sua rede de atendimento ou, se inexistente, das opções ao suprimento da lacuna, sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00.
Os embargos de declaração opostos pela seguradora ré foram integralmente rejeitados (evento 53/1º grau).
Alegou, em suma, que não pode ser compelida a fornecer o tratamento específico, em prazo exíguo e fora dos limites estabelecidos no contrato de seguro saúde firmado entre as partes, notadamente quando a tutela de urgência concedida possui caráter irreversível.
Teceu comentários a respeito da modalidade contratual eleita e apontou que o ordenamento jurídico foi respeitado pelas cláusulas do ajuste, as quais foram devidamente aprovadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não havendo dúvidas, ao seu ver, quanto à validade de qualquer uma delas.
Explicou que, no caso de procedimentos na Rede Referenciada que necessitem de autorização prévia, é realizada uma análise interna da documentação e, verificada a pertinência, procede-se às liberações ou negativas; e no caso de atendimento de procedimento coberto fora da rede referenciada, o segurado arcará com a despesa para posterior solicitação de reembolso, que será efetuado nos limites e prazos do contrato e desde que haja cobertura para o procedimento.
Aduziu não ter o dever de autorizar/reembolsar terapia denominada "musicoterapia" sem cobertura contratual ou autorização legal, devendo ser reformada a decisão agravada, pois ultrapassa os limites da apólice e das Diretrizes de Utilização da Resolução Normativa n. 465 da ANS.
Salientou ter o Superior Tribunal de Justiça declarado expressamente que o rol da ANS é taxativo e há parecer da agência reguladora sobre a não obrigatoriedade de custeio da musicoterapia.
Destacou que devem ser respeitados os limites do contrato e as normas vigentes sobre o tema em questão, o que ao seu ver não ocorreu na decisão recorrida, em total afronta a legislação que aborda a limitação da responsabilidade das seguradoras, notadamente o art. 760 do Código Civil.
Mencionou sobre a necessidade de ser dilatado o prazo de reembolso, mantendo-se aquele contratual e determinado pela ANS de 30 (trinta) dias após a apresentação da documentação, ou ao menos um prazo razoável de no mínimo 15 (quinze) dias, a fim de não lhe impor uma obrigação impossível de se cumprir na data aprazada no decisum.
Requereu, ainda, a exclusão ou minoração do valor da multa diária cominada para o caso de desobediência do comando judicial recorrido, bem como a fixação de um limitador global da penalidade, o que não foi atendido em sede de aclaratórios no primeiro grau.
Pleiteou a antecipação da tutela recursal para ser (a) desobrigada de custear método específico de musicoterapia, (b) elastecido o prazo de reembolso para 30 (trinta) dias após a entrega da documentação pela agravada - ou ao menos 15 (quinze) dias - e (c) determinado que o reembolso ocorra observando as tabelas do contrato. Ao final, pugnou a reforma da decisão recorrida nos termos da liminar recursal com também o afastamento ou minoração da multa diária cominada e fixação de limitador global das astreintes.
O pleito de efeito suspensivo foi concedido (evento 3/2º grau).
Contrarrazões no evento 10/2º grau.
O Ministério Público, em parecer de lavra do Procurador de Justiça Murilo Casemiro Mattos, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (evento 14/2º grau).
No evento 20/2º grau, após a inclusão do recurso na pauta de julgamentos, a agravante informou ter havido o cancelamento do cartão da segurada/recorrida no dia 9-3-2022 por solicitação, conforme declaração anexa. Menciona que "este fato novo já fora analisado nos autos agravo de instrumento n. 5031944-57.2021.8.24.0000 por meio da decisão que acolheu os embargos declaratórios opostos pela Seguradora reconhecendo a omissão quanto ao fato novo (cancelamento do seguro) suscitado nas contrarrazões de REsp da autora, e atribuindo efeitos infringentes para revogar a decisão do evento 75 e assim não admitir o RESp do evento 63 por força da manifesta perda do seu objeto". Aduziu, por fim, que o cancelamento do seguro também deve ser analisado no presente agravo.
VOTO
De início, assinalo que em razão da comprovação do cancelamento do contrato de seguro saúde firmado entre as partes (evento 20/2º grau) a presente análise recursal fica limitada à verificação da (i)legitimidade da negativa de cobertura securitária até o último dia de vigência do contrato.
O recurso preenche os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, motivo pelo qual deve ser conhecido.
Ao analisar o pronunciamento combatido, verifica-se ter o Juízo a quo decidido o seguinte (evento 12/1º grau):
No caso, a inicial veio acompanhada de evidência da contratação do seguro de saúde "Saúde TOP Enfermaria", pela cópia do cartão juntada no evento 1, anexo 6. Já a manifestação partida do médico que acompanha a menor atesta Síndrome de Rett - CID F84.2, com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (ADNPM) - CID F83 e suspeita de Transtorno do Espectro Autista - CID F84, e solicita, então, vestimenta terapêutica Theratogs, terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia pelos métodos Padovan e DIR-Floortime, fisioterapia intensiva PediaSuite e conceito neuroevolutivo Bobath e musicoterapia, todos de acordo com as frequências já estabelecidas (evento 1, anexo 16). Na tentativa de obtenção do fornecimento das terapias, pelo seguro saúde, sobreveio informação de que a seguradora não cobria a musicoterapia, por não constar no rol de procedimentos da ANS (evento 1, anexo 20), e não houve restituição quanto às despesas já comprovadas das demais...
RELATOR: Desembargador LUIZ FELIPE SCHUCH
AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO: CATARINA SARDAGNA BERGMANN (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) REPRESENTANTE LEGAL DO AGRAVADO: DEBORA SARDAGNA DA SILVA (Pais)
RELATÓRIO
Bradesco Saúde S. A. interpôs agravo de instrumento contra decisão proferida no evento 12 dos autos da ação de obrigação de fazer n. 5040732-88.2021.8.24.0023, requerida por Catarina Sardagna Bergmann (representada pela genitora), in verbis:
ANTE O EXPOSTO, defiro, em parte, a tutela de urgência para impor à BRADESCO SAUDE S. A., no prazo de 5 dias, a autorização de cobertura/ressarcimento do tratamento de musicoterapia necessitado pela autora, nos termos da prescrição médica do evento 1, anexo 16, fl. 5, inclusive com definição dos profissionais capacitados a tanto na sua rede de atendimento ou, se inexistente, das opções ao suprimento da lacuna, sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00.
Os embargos de declaração opostos pela seguradora ré foram integralmente rejeitados (evento 53/1º grau).
Alegou, em suma, que não pode ser compelida a fornecer o tratamento específico, em prazo exíguo e fora dos limites estabelecidos no contrato de seguro saúde firmado entre as partes, notadamente quando a tutela de urgência concedida possui caráter irreversível.
Teceu comentários a respeito da modalidade contratual eleita e apontou que o ordenamento jurídico foi respeitado pelas cláusulas do ajuste, as quais foram devidamente aprovadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não havendo dúvidas, ao seu ver, quanto à validade de qualquer uma delas.
Explicou que, no caso de procedimentos na Rede Referenciada que necessitem de autorização prévia, é realizada uma análise interna da documentação e, verificada a pertinência, procede-se às liberações ou negativas; e no caso de atendimento de procedimento coberto fora da rede referenciada, o segurado arcará com a despesa para posterior solicitação de reembolso, que será efetuado nos limites e prazos do contrato e desde que haja cobertura para o procedimento.
Aduziu não ter o dever de autorizar/reembolsar terapia denominada "musicoterapia" sem cobertura contratual ou autorização legal, devendo ser reformada a decisão agravada, pois ultrapassa os limites da apólice e das Diretrizes de Utilização da Resolução Normativa n. 465 da ANS.
Salientou ter o Superior Tribunal de Justiça declarado expressamente que o rol da ANS é taxativo e há parecer da agência reguladora sobre a não obrigatoriedade de custeio da musicoterapia.
Destacou que devem ser respeitados os limites do contrato e as normas vigentes sobre o tema em questão, o que ao seu ver não ocorreu na decisão recorrida, em total afronta a legislação que aborda a limitação da responsabilidade das seguradoras, notadamente o art. 760 do Código Civil.
Mencionou sobre a necessidade de ser dilatado o prazo de reembolso, mantendo-se aquele contratual e determinado pela ANS de 30 (trinta) dias após a apresentação da documentação, ou ao menos um prazo razoável de no mínimo 15 (quinze) dias, a fim de não lhe impor uma obrigação impossível de se cumprir na data aprazada no decisum.
Requereu, ainda, a exclusão ou minoração do valor da multa diária cominada para o caso de desobediência do comando judicial recorrido, bem como a fixação de um limitador global da penalidade, o que não foi atendido em sede de aclaratórios no primeiro grau.
Pleiteou a antecipação da tutela recursal para ser (a) desobrigada de custear método específico de musicoterapia, (b) elastecido o prazo de reembolso para 30 (trinta) dias após a entrega da documentação pela agravada - ou ao menos 15 (quinze) dias - e (c) determinado que o reembolso ocorra observando as tabelas do contrato. Ao final, pugnou a reforma da decisão recorrida nos termos da liminar recursal com também o afastamento ou minoração da multa diária cominada e fixação de limitador global das astreintes.
O pleito de efeito suspensivo foi concedido (evento 3/2º grau).
Contrarrazões no evento 10/2º grau.
O Ministério Público, em parecer de lavra do Procurador de Justiça Murilo Casemiro Mattos, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (evento 14/2º grau).
No evento 20/2º grau, após a inclusão do recurso na pauta de julgamentos, a agravante informou ter havido o cancelamento do cartão da segurada/recorrida no dia 9-3-2022 por solicitação, conforme declaração anexa. Menciona que "este fato novo já fora analisado nos autos agravo de instrumento n. 5031944-57.2021.8.24.0000 por meio da decisão que acolheu os embargos declaratórios opostos pela Seguradora reconhecendo a omissão quanto ao fato novo (cancelamento do seguro) suscitado nas contrarrazões de REsp da autora, e atribuindo efeitos infringentes para revogar a decisão do evento 75 e assim não admitir o RESp do evento 63 por força da manifesta perda do seu objeto". Aduziu, por fim, que o cancelamento do seguro também deve ser analisado no presente agravo.
VOTO
De início, assinalo que em razão da comprovação do cancelamento do contrato de seguro saúde firmado entre as partes (evento 20/2º grau) a presente análise recursal fica limitada à verificação da (i)legitimidade da negativa de cobertura securitária até o último dia de vigência do contrato.
O recurso preenche os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, motivo pelo qual deve ser conhecido.
Ao analisar o pronunciamento combatido, verifica-se ter o Juízo a quo decidido o seguinte (evento 12/1º grau):
No caso, a inicial veio acompanhada de evidência da contratação do seguro de saúde "Saúde TOP Enfermaria", pela cópia do cartão juntada no evento 1, anexo 6. Já a manifestação partida do médico que acompanha a menor atesta Síndrome de Rett - CID F84.2, com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (ADNPM) - CID F83 e suspeita de Transtorno do Espectro Autista - CID F84, e solicita, então, vestimenta terapêutica Theratogs, terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia pelos métodos Padovan e DIR-Floortime, fisioterapia intensiva PediaSuite e conceito neuroevolutivo Bobath e musicoterapia, todos de acordo com as frequências já estabelecidas (evento 1, anexo 16). Na tentativa de obtenção do fornecimento das terapias, pelo seguro saúde, sobreveio informação de que a seguradora não cobria a musicoterapia, por não constar no rol de procedimentos da ANS (evento 1, anexo 20), e não houve restituição quanto às despesas já comprovadas das demais...
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