Acórdão Nº 5077961-19.2020.8.24.0023 do Quinta Câmara de Direito Civil, 03-05-2022
| Número do processo | 5077961-19.2020.8.24.0023 |
| Data | 03 Maio 2022 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça de Santa Catarina |
| Órgão | Quinta Câmara de Direito Civil |
| Classe processual | Apelação |
| Tipo de documento | Acórdão |
Apelação Nº 5077961-19.2020.8.24.0023/SCPROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 5077961-19.2020.8.24.0023/SC
RELATORA: Desembargadora CLÁUDIA LAMBERT DE FARIA
APELANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (REQUERIDO) ADVOGADO: MILTON LUIZ CLEVE KUSTER (OAB SC017605) APELADO: THIFANY GOMES DA SILVA (REQUERENTE) ADVOGADO: NAIA DAGO OLTRAMARI MANICA (OAB RS065256) MP: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE SANTA CATARINA (MP)
RELATÓRIO
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por THIFANY GOMES DA SILVA em face de UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, perante a 1ª Vara Cível da comarca de Florianópolis.
Adoto o relatório da sentença por refletir com fidelidade os atos processuais (evento 26):
THIFANY GOMES DA SILVA, qualificada na inicial, representada por sua mãe, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais em face de UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificada nos autos, alegando ter sido diagnosticada com obesidade mórbida e que teve seu pleito de cirurgia de gastroplastia negado pela parte ré.
Disse que a negativa se deu porque, apesar do procedimento ser coberto pelo plano, possui idade inferior à previsão contratual.
Aduziu que o procedimento é necessário porque apresenta outros problemas de saúde que, aliados à obesidade, lhe prejudicam a qualidade de vida, não devendo sua idade inviabilizar a realização da cirurgia.
Assim, arguiu a abusividade da negativa da parte ré e requereu a concessão de tutela de urgência para que a Unimed fosse compelida a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de gastroplastia.
Ao final, pugnou pela confirmação da tutela provisória requerida para que seja a ré condenada a autorizar e custear a realização da cirurgia bariátrica conforme prescrito pelo médico especialista, bem como ao pagamento de indenização por danos morais em valor a ser arbitrado pelo Juízo.
No Evento 3, foi deferida a tutela provisória e invertido o ônus da prova. A parte autora também foi instada a emendar a inicial para atribuir valor certo ao pedido de indenização por danos morais, sob pena de indeferimento do pedido indenizatório.
Intimada, a parte autora não emendou a inicial.
Citada, a ré apresentou contestação no Evento 15, alegando, em síntese, que a negativa é legítima e se deu porque a autora não se enquadra na faixa etária definida pela ANS, qual seja, entre 18 e 65 anos. Disse que não há comprovacão da ocorrência de danos morais, devendo o pleito indenizatório ser julgado improcedente.
Houve réplica.
Remetidos os autos ao Ministério Público, o representante ministerial opinou pela improcedência dos pedidos.
Sobreveio sentença de parcial procedência dos pedidos exordiais, constando em seu dispositivo (evento 26):
Em face do que foi dito, julgo procedentes em parte os pedidos formulados por THIFANY GOMES DA SILVA contra UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS para confirmar a tutela provisória de urgência deferida e determinar, em definitivo, que a ré proceda à autorização e cobertura de todos os gastos relativos à cirurgia bariátrica indicada à parte autora pelo médico especialista.
Tendo em vista a ocorrência de sucumbência recíproca, condeno as partes, na proporção de 50% cada, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.
Suspendo a exigibilidade da cobrança da verba sucumbencial em relação à parte autora pelo prazo de 05 (cinco) anos, tendo em vista ser ela beneficiária da justiça gratuita.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
Após o trânsito em julgado, arquivem-se, cobrando-se eventuais custas via GECOF.
Insatisfeita requerida Unimed recorreu sustentando, em suas razões de recurso (evento 35), que: a) o contrato firmado com a requerente possui limites de cobertura; b) o Código Civil autoriza a liberdade de contratar, sendo que o CDC também permite a limitação contratual; c) a negativa de cobertura para o procedimento de gastroplastia se deu em razão do não preenchimento dos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização n. 27, do Anexo II, da RN 428/2017, vigente na época dos fatos, que estabelece que há obrigatoriedade de cobertura para pacientes entre 18 e 65 anos, com falha de tratamento clínico por pelo menos 2 anos e que tenham obesidade mórbida instalada há mais de 5 anos; d) que a demandante possuía 17 anos na época, motivo pelo qual não preenchia os requisitos estabelecidos na diretriz; e) que o contrato firmado entre as partes possui indicação expressa quanto à necessidade de preenchimento dos critérios estabelecidos em diretriz de utilização; f) não basta existir expressa indicação médica para a autorização de um procedimento, considerando que a relação entre o médico e o paciente é de confiança.
Com as contrarrazões (evento 41), os autos vieram conclusos para julgamento.
VOTO
O recurso preenche os requisitos de admissibilidade, motivo pelo qual deve ser conhecido.
Compulsando-se os autos, verifica-se que a autora aderiu ao contrato de plano de saúde da requerida (evento 1, comprovantes 20 e evento 15, anexo 4), de modo que o contrato é regido pela lei n. 9.656/1998, vez que foi firmado em 14/12/2018, ou seja, posteriormente ao início da vigência de aludida legislação.
É aplicável, também, o Código de Defesa do Consumidor, conforme premissa sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça:
Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Deve prevalecer, portanto, o princípio da isonomia (art. 4º, I, do CDC) e da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), objetivando-se restabelecer o equilíbrio da relação contratual.
O princípio da interpretação mais favorável ao consumidor busca, justamente, trazer equilíbrio ao contrato de adesão que é imposto sem a possibilidade de negociação das condições estabelecidas pelo fornecedor, no caso, as operadoras de plano de saúde.
Nesse sentido, destaca-se julgado deste Sodalício:
[...] Conforme o enunciado da Súmula 469/STJ, aplica-se o Código de Defesa do...
RELATORA: Desembargadora CLÁUDIA LAMBERT DE FARIA
APELANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (REQUERIDO) ADVOGADO: MILTON LUIZ CLEVE KUSTER (OAB SC017605) APELADO: THIFANY GOMES DA SILVA (REQUERENTE) ADVOGADO: NAIA DAGO OLTRAMARI MANICA (OAB RS065256) MP: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE SANTA CATARINA (MP)
RELATÓRIO
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por THIFANY GOMES DA SILVA em face de UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, perante a 1ª Vara Cível da comarca de Florianópolis.
Adoto o relatório da sentença por refletir com fidelidade os atos processuais (evento 26):
THIFANY GOMES DA SILVA, qualificada na inicial, representada por sua mãe, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais em face de UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificada nos autos, alegando ter sido diagnosticada com obesidade mórbida e que teve seu pleito de cirurgia de gastroplastia negado pela parte ré.
Disse que a negativa se deu porque, apesar do procedimento ser coberto pelo plano, possui idade inferior à previsão contratual.
Aduziu que o procedimento é necessário porque apresenta outros problemas de saúde que, aliados à obesidade, lhe prejudicam a qualidade de vida, não devendo sua idade inviabilizar a realização da cirurgia.
Assim, arguiu a abusividade da negativa da parte ré e requereu a concessão de tutela de urgência para que a Unimed fosse compelida a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de gastroplastia.
Ao final, pugnou pela confirmação da tutela provisória requerida para que seja a ré condenada a autorizar e custear a realização da cirurgia bariátrica conforme prescrito pelo médico especialista, bem como ao pagamento de indenização por danos morais em valor a ser arbitrado pelo Juízo.
No Evento 3, foi deferida a tutela provisória e invertido o ônus da prova. A parte autora também foi instada a emendar a inicial para atribuir valor certo ao pedido de indenização por danos morais, sob pena de indeferimento do pedido indenizatório.
Intimada, a parte autora não emendou a inicial.
Citada, a ré apresentou contestação no Evento 15, alegando, em síntese, que a negativa é legítima e se deu porque a autora não se enquadra na faixa etária definida pela ANS, qual seja, entre 18 e 65 anos. Disse que não há comprovacão da ocorrência de danos morais, devendo o pleito indenizatório ser julgado improcedente.
Houve réplica.
Remetidos os autos ao Ministério Público, o representante ministerial opinou pela improcedência dos pedidos.
Sobreveio sentença de parcial procedência dos pedidos exordiais, constando em seu dispositivo (evento 26):
Em face do que foi dito, julgo procedentes em parte os pedidos formulados por THIFANY GOMES DA SILVA contra UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS para confirmar a tutela provisória de urgência deferida e determinar, em definitivo, que a ré proceda à autorização e cobertura de todos os gastos relativos à cirurgia bariátrica indicada à parte autora pelo médico especialista.
Tendo em vista a ocorrência de sucumbência recíproca, condeno as partes, na proporção de 50% cada, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.
Suspendo a exigibilidade da cobrança da verba sucumbencial em relação à parte autora pelo prazo de 05 (cinco) anos, tendo em vista ser ela beneficiária da justiça gratuita.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
Após o trânsito em julgado, arquivem-se, cobrando-se eventuais custas via GECOF.
Insatisfeita requerida Unimed recorreu sustentando, em suas razões de recurso (evento 35), que: a) o contrato firmado com a requerente possui limites de cobertura; b) o Código Civil autoriza a liberdade de contratar, sendo que o CDC também permite a limitação contratual; c) a negativa de cobertura para o procedimento de gastroplastia se deu em razão do não preenchimento dos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização n. 27, do Anexo II, da RN 428/2017, vigente na época dos fatos, que estabelece que há obrigatoriedade de cobertura para pacientes entre 18 e 65 anos, com falha de tratamento clínico por pelo menos 2 anos e que tenham obesidade mórbida instalada há mais de 5 anos; d) que a demandante possuía 17 anos na época, motivo pelo qual não preenchia os requisitos estabelecidos na diretriz; e) que o contrato firmado entre as partes possui indicação expressa quanto à necessidade de preenchimento dos critérios estabelecidos em diretriz de utilização; f) não basta existir expressa indicação médica para a autorização de um procedimento, considerando que a relação entre o médico e o paciente é de confiança.
Com as contrarrazões (evento 41), os autos vieram conclusos para julgamento.
VOTO
O recurso preenche os requisitos de admissibilidade, motivo pelo qual deve ser conhecido.
Compulsando-se os autos, verifica-se que a autora aderiu ao contrato de plano de saúde da requerida (evento 1, comprovantes 20 e evento 15, anexo 4), de modo que o contrato é regido pela lei n. 9.656/1998, vez que foi firmado em 14/12/2018, ou seja, posteriormente ao início da vigência de aludida legislação.
É aplicável, também, o Código de Defesa do Consumidor, conforme premissa sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça:
Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Deve prevalecer, portanto, o princípio da isonomia (art. 4º, I, do CDC) e da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), objetivando-se restabelecer o equilíbrio da relação contratual.
O princípio da interpretação mais favorável ao consumidor busca, justamente, trazer equilíbrio ao contrato de adesão que é imposto sem a possibilidade de negociação das condições estabelecidas pelo fornecedor, no caso, as operadoras de plano de saúde.
Nesse sentido, destaca-se julgado deste Sodalício:
[...] Conforme o enunciado da Súmula 469/STJ, aplica-se o Código de Defesa do...
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