Acórdão Nº 5079234-33.2020.8.24.0023 do Quarta Câmara de Direito Civil, 26-05-2022
| Número do processo | 5079234-33.2020.8.24.0023 |
| Data | 26 Maio 2022 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça de Santa Catarina |
| Órgão | Quarta Câmara de Direito Civil |
| Classe processual | Apelação |
| Tipo de documento | Acórdão |
Apelação Nº 5079234-33.2020.8.24.0023/SC
RELATOR: Desembargador JOSÉ AGENOR DE ARAGÃO
APELANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (RÉU) APELADO: THEREZINHA SILVESTRI RIBEIRO DA SILVA (AUTOR)
RELATÓRIO
A bem dos princípios da celeridade e da economia processual, bem como para melhor explanar a situação fática, adoto o relatório elaborado na sentença, por delinear com precisão os contornos da lide (evento 24):
"THEREZINHA SILVESTRI RIBEIRO DA SILVA propôs ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência contra a UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando, resumidamente, ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré, mas deparou-se com negativa de cobertura, a pretexto de falta de previsão na lista de procedimentos na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, quando precisou de implante percutâneo de valva aórtica.
Em decisão foi deferida a antecipação dos efeitos da tutela, bem como os benefícios da justiça gratuita (ev. 03).
Citada, a ré apresentou resposta, na forma de contestação. Preliminarmente apresentou impugnação ao valor da causa. No mérito, alega ser legítima a negativa de cobertura, dada a ausência de previsão do tratamento almejado no plano de cobertura contratado e no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, bem como desequilíbrio econômico/financeiro no custeio de tratamentos não previstos.
Houve réplica (ev. 61).
É o relatório. Decido".
Sentenciando, o Magistrado de primeiro grau julgou a lide, nos seguintes termos:
"Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para CONDENAR a parte ré ao custeio do procedimento cirúrgico, implante percutâneo de valva aórtica, conforme prescrição médica.
Mantenho a antecipação de tutela.
Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, a teor do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.
P.R.I".
Inconformada, a parte ré interpôs recurso de apelação (evento 32), sustentando, em síntese, que devem ser cumpridas as cláusulas contratuais, uma vez que o rol de eventos e procedimentos da ANS é taxativo, pugnando, por fim, pela improcedência dos pedidos iniciais. Caso não acolhido, requer de forma subsidiária e readequação do valor da causa e dos honorários de sucumbência.
Apresentadas contrarrazões (evento 37), os autos, então, ascenderam a esta Corte de Justiça.
Em síntese, é o relatório.
VOTO
Inicialmente, sobreleva consignar que a sentença objurgada foi prolatada e publicada sob a vigência do Diploma Processual Civil de 2015, atraindo, portanto, a aplicação do Enunciado Administrativo n. 3 da Corte da Cidadania à hipótese em análise, in verbis:
"Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC".
No mais, o recurso de apelação interposto é cabível, tempestivo e preenche os requisitos de admissibilidade, razão pela qual defiro o seu processamento.
Insurge-se a parte apelante contra sentença que julgou procedente os pedidos exordiais, defendendo que se deve cumprir o pactuado, posto que o rol da ANS é de caráter taxativo.
De acordo com os documentos juntados ao processo, observa-se que a autora é portadora de "cardiopatia grave tipo estenose severa da valva aórtica", razão pelo qual lhe foi indicado em caráter de urgência o implante percutâneo da valva aórtica (TAVI), correndo risco de vida (evento 1, atestado 7).
Porém, ao solicitar autorização da requerida para custeio do referido procedimento, a requerente recebeu resposta negativa da operadora do plano de saúde, aos fundamentos, resumidamente, de que não está previsto na Resolução Normativa n. 428 da ANS (evento 1, outros 9).
Sobre o tema em debate, o Superior Tribunal de Justiça vinha mantendo o entendimento de que não poderia haver a exclusão de um tratamento por não constar da lista de procedimentos da ANS, por se tratar de rol meramente exemplificativo não afastando o dever de cobertura do plano de saúde (AgInt no REsp 1.760.883/CE, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 12-8-2019 e AgInt no REsp 1.682.692/RO, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 21-11-2019).
Na mesma linha, esta Corte de Justiça já julgou que "havendo no contrato previsão de cobertura para determinada doença e, bem assim, para os tratamentos indispensáveis à sua cura/controle, além de solicitação por profissional médico especializado na respectiva área de atuação, afigura-se injustificada a recusa da administradora do plano de saúde em custeá-lo, sob o fundamento de ausência de cobertura contratual por inexistência de previsão expressa do procedimento no rol da ANS, uma vez que a Agência apenas lista as coberturas mínimas obrigatórias, além de inexistir cláusula expressa excludente nesse sentido" (Apelação Cível n. 0018464-20.2014.8.24.0008, de Blumenau, rel. Des. Jorge Luis Costa Beber, Segunda Câmara de Direito Civil, j. 8-8-2019).
Entretanto, esta interpretação foi superada pela Quarta Turma da Corte da Cidadania, vejamos:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA...
RELATOR: Desembargador JOSÉ AGENOR DE ARAGÃO
APELANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (RÉU) APELADO: THEREZINHA SILVESTRI RIBEIRO DA SILVA (AUTOR)
RELATÓRIO
A bem dos princípios da celeridade e da economia processual, bem como para melhor explanar a situação fática, adoto o relatório elaborado na sentença, por delinear com precisão os contornos da lide (evento 24):
"THEREZINHA SILVESTRI RIBEIRO DA SILVA propôs ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência contra a UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando, resumidamente, ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré, mas deparou-se com negativa de cobertura, a pretexto de falta de previsão na lista de procedimentos na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, quando precisou de implante percutâneo de valva aórtica.
Em decisão foi deferida a antecipação dos efeitos da tutela, bem como os benefícios da justiça gratuita (ev. 03).
Citada, a ré apresentou resposta, na forma de contestação. Preliminarmente apresentou impugnação ao valor da causa. No mérito, alega ser legítima a negativa de cobertura, dada a ausência de previsão do tratamento almejado no plano de cobertura contratado e no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, bem como desequilíbrio econômico/financeiro no custeio de tratamentos não previstos.
Houve réplica (ev. 61).
É o relatório. Decido".
Sentenciando, o Magistrado de primeiro grau julgou a lide, nos seguintes termos:
"Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para CONDENAR a parte ré ao custeio do procedimento cirúrgico, implante percutâneo de valva aórtica, conforme prescrição médica.
Mantenho a antecipação de tutela.
Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, a teor do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.
P.R.I".
Inconformada, a parte ré interpôs recurso de apelação (evento 32), sustentando, em síntese, que devem ser cumpridas as cláusulas contratuais, uma vez que o rol de eventos e procedimentos da ANS é taxativo, pugnando, por fim, pela improcedência dos pedidos iniciais. Caso não acolhido, requer de forma subsidiária e readequação do valor da causa e dos honorários de sucumbência.
Apresentadas contrarrazões (evento 37), os autos, então, ascenderam a esta Corte de Justiça.
Em síntese, é o relatório.
VOTO
Inicialmente, sobreleva consignar que a sentença objurgada foi prolatada e publicada sob a vigência do Diploma Processual Civil de 2015, atraindo, portanto, a aplicação do Enunciado Administrativo n. 3 da Corte da Cidadania à hipótese em análise, in verbis:
"Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC".
No mais, o recurso de apelação interposto é cabível, tempestivo e preenche os requisitos de admissibilidade, razão pela qual defiro o seu processamento.
Insurge-se a parte apelante contra sentença que julgou procedente os pedidos exordiais, defendendo que se deve cumprir o pactuado, posto que o rol da ANS é de caráter taxativo.
De acordo com os documentos juntados ao processo, observa-se que a autora é portadora de "cardiopatia grave tipo estenose severa da valva aórtica", razão pelo qual lhe foi indicado em caráter de urgência o implante percutâneo da valva aórtica (TAVI), correndo risco de vida (evento 1, atestado 7).
Porém, ao solicitar autorização da requerida para custeio do referido procedimento, a requerente recebeu resposta negativa da operadora do plano de saúde, aos fundamentos, resumidamente, de que não está previsto na Resolução Normativa n. 428 da ANS (evento 1, outros 9).
Sobre o tema em debate, o Superior Tribunal de Justiça vinha mantendo o entendimento de que não poderia haver a exclusão de um tratamento por não constar da lista de procedimentos da ANS, por se tratar de rol meramente exemplificativo não afastando o dever de cobertura do plano de saúde (AgInt no REsp 1.760.883/CE, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 12-8-2019 e AgInt no REsp 1.682.692/RO, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 21-11-2019).
Na mesma linha, esta Corte de Justiça já julgou que "havendo no contrato previsão de cobertura para determinada doença e, bem assim, para os tratamentos indispensáveis à sua cura/controle, além de solicitação por profissional médico especializado na respectiva área de atuação, afigura-se injustificada a recusa da administradora do plano de saúde em custeá-lo, sob o fundamento de ausência de cobertura contratual por inexistência de previsão expressa do procedimento no rol da ANS, uma vez que a Agência apenas lista as coberturas mínimas obrigatórias, além de inexistir cláusula expressa excludente nesse sentido" (Apelação Cível n. 0018464-20.2014.8.24.0008, de Blumenau, rel. Des. Jorge Luis Costa Beber, Segunda Câmara de Direito Civil, j. 8-8-2019).
Entretanto, esta interpretação foi superada pela Quarta Turma da Corte da Cidadania, vejamos:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA...
Para continuar a ler
PEÇA SUA AVALIAÇÃO