Acórdão Nº 5093866-64.2020.8.24.0023 do Quinta Câmara de Direito Civil, 26-10-2021
| Número do processo | 5093866-64.2020.8.24.0023 |
| Data | 26 Outubro 2021 |
| Tribunal de Origem | Tribunal de Justiça de Santa Catarina |
| Órgão | Quinta Câmara de Direito Civil |
| Classe processual | Apelação |
| Tipo de documento | Acórdão |
Apelação Nº 5093866-64.2020.8.24.0023/SC
RELATOR: Desembargador RICARDO FONTES
APELANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (RÉU) APELADO: ALINE CORREA VIEIRA DE MOURA (AUTOR)
RELATÓRIO
Adota-se, por oportuno, o relatório exarado na sentença:
ALINE CORREA VIEIRA DE MOURA propôs a presente "ação de obrigação de fazer c/c pedido liminar e indenização por danos morais" em face de UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos devidamente qualificados nos autos.
Em exordial a autora alega que contratou com a ré um plano de saúde. Narra que apresenta quadro de "neoplasia de mama, CID C50, está apresentado doença metastática pulmonar", para o qual foi prescrito tratamento com "fulvestranho 500mg associado ao inibidor CDK4/6 (palbociclibe)". Todavia, em 21.12.2020, teve resposta negativa à solicitação de tratamento indicado, com a justificativa de que não foram preenchidos os critérios estabelecidos na a Diretriz de Utilização de no 64 do Anexo II da Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Disse que a negativa da ré, com fundamento de que o medicamento não se encontra no rol da ANS é arbitrária e contrária à lei e jurisprudência, por não ser tal rol de coberturas taxativo.
Assim, pugnou pela tutela antecipada de urgência, para que a ré fornecesse o medicamento "palbociclibe 125mg". No mérito, pediu a confirmação do pedido de fornecimento do citado medicamento.
A tutela provisória foi deferida (Evento 8), no sentido de que a ré fornecesse o medicamento à autora.
Citada, a ré apresentou contestação (Evento 17). Iniciou com a declaração do cumprimento da decisão de tutela de urgência. No mérito, defendeu que o medicamento pleiteados e negados por ela não estava taxado nas normativas da ANS, motivo pela qual, com base nos termos da lei de plano de saúde, não poderiam ser concedido. Declarou que o contrato de prestação de serviços de saúde foi voluntariamente pactuado entre as partes e, nesse sentido, deveria ser estritamente respeitado. Afirmou que a indenização por danos morais não tinha como proceder na situação porquanto os pressupostos para a responsabilização não se verificavam na hipótese. E, por fim, em vista da argumentação exposta, requereu pela improcedência dos pedidos. Juntou documentos.
Houve apresentação de réplica (Evento 21).
Vieram-me os autos conclusos.
É o relatório necessário.
Ato contínuo, o Magistrado a quo julgou procedente os pedidos dispendidos na peça vestibular através da sentença, a qual contou com a seguinte parte dispositiva (evento 34 da origem):
Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na inicial por ALINE CORREA VIEIRA DE MOURA e UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para, confirmando a tutela de urgência deferida no Evento 8, CONDENAR a ré a FORNECER à autora o medicamento "palbociclibe (Ibrance) 125mg", conforme prescrição do médico oncologista.
Ainda, condeno a ré ao pagamento das despesas e honorários advocatícios da parte adversa, estes que arbitro em 10% do valor dado a causa, a teor do artigo 85, §2º do CPC.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
Irresignada, a parte requerida interpôs recurso de apelação (evento 42 da origem), no qual alega, no mérito, em resumo, que: a) a Lei n. 9.656/1988 atribui competência à Agência Nacional de Saúde - ANS para dispor sobre a amplitude das coberturas, a quem compete elaborar o rol de procedimentos e diretrizes a servir como referência para os planos de saúde; b) a ausência de abusividade frente ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), restringindo-se o instrumento contratual ao rol estipulado pela ANS; c) referido medicamento não possuía previsão de cobertura na listagem dos antineoplásicos com cobertura pelo plano de saúde prevista na Diretriz de Utilização nº 64, do Anexo II da RN 428/2017, vigente na época dos fatos.
Apresentadas as contrarrazões ao reclamo (evento 47 da origem).
Após, ascenderam os autos a esta Corte.
VOTO
Trata-se de ação de obrigação de fazer, fundada na negativa, por parte da operadora requerida, em fornecer o tratamento de neoplasia, solicitado pela autora, com esteio na suposta ausência de correspondente cobertura no plano de saúde contratado.
Aduz a ré, de saída, que a Lei n. 9.656/1988 atribui competência à ANS para dispor sobre a amplitude das coberturas, a quem compete elaborar o rol de procedimentos e diretrizes a servir como referência para os planos de saúde, não estando o medicamento pretendido dentro da cobertura contratada.
Com efeito, à luz do entendimento desta Corte, chancelado pela jurisprudência do STJ, "o rol de procedimentos previstos nas Resoluções Normativas da ANS não indica, de forma taxativa e exaustiva, os tratamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, mas, ao revés, dispõe as coberturas mínimas que nele devem constar" (AI n. 4010761-86.2017.8.24.0000, de Itajaí, Rela. Desa. Cláudia Lambert de Faria, j. 21-11-2017).
Dessarte, eventual disposição contratual que restrinja o alcance das coberturas ao rol fixado pela agência reguladora, seja dos procedimentos, seja das diretrizes de utilização - culmina por desvirtuar a função social do plano (art. 421, caput, do CC), contratado justamente para prover assistência à saúde do beneficiário.
Ademais, é incontroverso que a Resolução Normativa ANS 428/2017, vigente à época dos fatos, continha previsão para o tratamento da enfermidade da requerente, possibilitando-se o tratamento quimioterápico conforme se infere em consulta ao sítio eletrônico da autarquia.
De...
RELATOR: Desembargador RICARDO FONTES
APELANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (RÉU) APELADO: ALINE CORREA VIEIRA DE MOURA (AUTOR)
RELATÓRIO
Adota-se, por oportuno, o relatório exarado na sentença:
ALINE CORREA VIEIRA DE MOURA propôs a presente "ação de obrigação de fazer c/c pedido liminar e indenização por danos morais" em face de UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos devidamente qualificados nos autos.
Em exordial a autora alega que contratou com a ré um plano de saúde. Narra que apresenta quadro de "neoplasia de mama, CID C50, está apresentado doença metastática pulmonar", para o qual foi prescrito tratamento com "fulvestranho 500mg associado ao inibidor CDK4/6 (palbociclibe)". Todavia, em 21.12.2020, teve resposta negativa à solicitação de tratamento indicado, com a justificativa de que não foram preenchidos os critérios estabelecidos na a Diretriz de Utilização de no 64 do Anexo II da Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Disse que a negativa da ré, com fundamento de que o medicamento não se encontra no rol da ANS é arbitrária e contrária à lei e jurisprudência, por não ser tal rol de coberturas taxativo.
Assim, pugnou pela tutela antecipada de urgência, para que a ré fornecesse o medicamento "palbociclibe 125mg". No mérito, pediu a confirmação do pedido de fornecimento do citado medicamento.
A tutela provisória foi deferida (Evento 8), no sentido de que a ré fornecesse o medicamento à autora.
Citada, a ré apresentou contestação (Evento 17). Iniciou com a declaração do cumprimento da decisão de tutela de urgência. No mérito, defendeu que o medicamento pleiteados e negados por ela não estava taxado nas normativas da ANS, motivo pela qual, com base nos termos da lei de plano de saúde, não poderiam ser concedido. Declarou que o contrato de prestação de serviços de saúde foi voluntariamente pactuado entre as partes e, nesse sentido, deveria ser estritamente respeitado. Afirmou que a indenização por danos morais não tinha como proceder na situação porquanto os pressupostos para a responsabilização não se verificavam na hipótese. E, por fim, em vista da argumentação exposta, requereu pela improcedência dos pedidos. Juntou documentos.
Houve apresentação de réplica (Evento 21).
Vieram-me os autos conclusos.
É o relatório necessário.
Ato contínuo, o Magistrado a quo julgou procedente os pedidos dispendidos na peça vestibular através da sentença, a qual contou com a seguinte parte dispositiva (evento 34 da origem):
Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na inicial por ALINE CORREA VIEIRA DE MOURA e UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para, confirmando a tutela de urgência deferida no Evento 8, CONDENAR a ré a FORNECER à autora o medicamento "palbociclibe (Ibrance) 125mg", conforme prescrição do médico oncologista.
Ainda, condeno a ré ao pagamento das despesas e honorários advocatícios da parte adversa, estes que arbitro em 10% do valor dado a causa, a teor do artigo 85, §2º do CPC.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
Irresignada, a parte requerida interpôs recurso de apelação (evento 42 da origem), no qual alega, no mérito, em resumo, que: a) a Lei n. 9.656/1988 atribui competência à Agência Nacional de Saúde - ANS para dispor sobre a amplitude das coberturas, a quem compete elaborar o rol de procedimentos e diretrizes a servir como referência para os planos de saúde; b) a ausência de abusividade frente ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), restringindo-se o instrumento contratual ao rol estipulado pela ANS; c) referido medicamento não possuía previsão de cobertura na listagem dos antineoplásicos com cobertura pelo plano de saúde prevista na Diretriz de Utilização nº 64, do Anexo II da RN 428/2017, vigente na época dos fatos.
Apresentadas as contrarrazões ao reclamo (evento 47 da origem).
Após, ascenderam os autos a esta Corte.
VOTO
Trata-se de ação de obrigação de fazer, fundada na negativa, por parte da operadora requerida, em fornecer o tratamento de neoplasia, solicitado pela autora, com esteio na suposta ausência de correspondente cobertura no plano de saúde contratado.
Aduz a ré, de saída, que a Lei n. 9.656/1988 atribui competência à ANS para dispor sobre a amplitude das coberturas, a quem compete elaborar o rol de procedimentos e diretrizes a servir como referência para os planos de saúde, não estando o medicamento pretendido dentro da cobertura contratada.
Com efeito, à luz do entendimento desta Corte, chancelado pela jurisprudência do STJ, "o rol de procedimentos previstos nas Resoluções Normativas da ANS não indica, de forma taxativa e exaustiva, os tratamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, mas, ao revés, dispõe as coberturas mínimas que nele devem constar" (AI n. 4010761-86.2017.8.24.0000, de Itajaí, Rela. Desa. Cláudia Lambert de Faria, j. 21-11-2017).
Dessarte, eventual disposição contratual que restrinja o alcance das coberturas ao rol fixado pela agência reguladora, seja dos procedimentos, seja das diretrizes de utilização - culmina por desvirtuar a função social do plano (art. 421, caput, do CC), contratado justamente para prover assistência à saúde do beneficiário.
Ademais, é incontroverso que a Resolução Normativa ANS 428/2017, vigente à época dos fatos, continha previsão para o tratamento da enfermidade da requerente, possibilitando-se o tratamento quimioterápico conforme se infere em consulta ao sítio eletrônico da autarquia.
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