Decisão Monocrática Nº 0000718-08.2015.8.24.0008 do Terceira Vice-Presidência, 13-02-2019
| Número do processo | 0000718-08.2015.8.24.0008 |
| Data | 13 Fevereiro 2019 |
| Tribunal de Origem | Blumenau |
| Órgão | Terceira Vice-Presidênci |
| Classe processual | Recurso Especial |
| Tipo de documento | Decisão Monocrática |
Recurso Especial n. 0000718-08.2015.8.24.0008/50000, Blumenau
Recorrente : Ivo Berta
Advogados : Evaristo Kuhnen (OAB: 5431/SC) e outro
Recorrida : Unimed do Estado de Santa Catarina Federação Estadual das Cooperativas Médicas
Advogados : Ursula Meyer Stephan (OAB: 17709/SC) e outros
DECISÃO MONOCRÁTICA
Ivo Berta, com base no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, interpôs o presente recurso especial alegando divergência jurisprudencial no que diz respeito ao reembolso das despesas no limite da cobertura contratual e no que tange à caracterização de responsabilidade civil por danos morais, em razão de negativa (injustificada) de cobertura de procedimento cirúrgico por operadora de plano de saúde.
Cumprida a fase do art. 1.030, caput, do Código de Processo Civil de 2015.
O recurso especial não reúne condições de ascender pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por óbice das Súmulas ns. 5, 7 e 83, do Superior Tribunal de Justiça.
Isso porque a decisão atacada, além de estar em consonância com o entendimento firmado pela Corte Superior, concluiu que não restou configurada a responsabilidade civil por danos morais e exerceu juízo de valor acerca dos limites da cobertura do plano de saúde com lastro na análise do contrato havido entre as partes e dos elementos probatórios produzidos nos autos, de sorte que, para se chegar a conclusão diversa, seria indispensável o reexame da matéria probatória, o que é vedado na via do recurso especial.
Merece destaque os seguintes trechos do acórdão recorrido:
[...]
Destaca-se, também, que, na cláusula 9ª do Plano de Saúde (fl. 162), há previsão de que os beneficiários do contrato teriam direito ao reembolso das despesas hospitalares quando não fosse possível utilizar os serviços da contratada ou de suas credenciadas, em situações de urgência ou emergência. No entanto, essa cobertura seria realizada de acordo com a tabela de preços e serviços da operadora. Em conformidade com referida cláusula, considera-se:
"a) Emergência: os atendimentos que implicarem em risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
b) Urgência: os atendimentos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional". (grifou-se)
[...]
Assim, diante da indubitável responsabilidade contratual da operadora de saúde nos casos de urgência/emergência em planos de abrangência nacional (Cláusula 1ª, "g" - fl. 144), exsurge, pois, o dever da ré de cobrir as despesas médico-hospitalares e exames realizados pelo autor, ainda que realizados por médico não credenciado.
Todavia, como já acima mencionado, essa cobertura é realizada de acordo com a tabela de preços e serviços da Unimed, havendo, pois, um limite para a restituição, ou seja, de acordo com o que seria pago caso o procedimento fosse realizado em hospital credenciado.
[...]
No caso concreto, porém, não houve um abalo anímico, além da normalidade, que justifique uma indenização por dano moral. A ausência de disponibilização de profissional especializado, imediatamente, pela operadora de saúde, in casu, não revelou evidente ou flagrante omissão ilícita ao seu dever contratual de fornecer os serviços contratados, pois no contrato em tela, apesar das situações excepcionais lá descritas, continha cláusula que expressamente excluía cobertura para os atendimentos e despesas com prestadores de serviços de saúde não credenciados. O caso realmente necessitou de análise jurídica para, por fim, ser reconhecida a efetiva obrigação contratual da operadora.
[...]
Com efeito, embora não se negue o inevitável incômodo do autor pela busca da cobertura do plano, por conta das circunstâncias fáticas narradas acima, não se vislumbra que a recusa da operadora de saúde, por si só, tenha dado ensejo à reparação extrapatrimonial. Ademais, considerando a gravidade do caso, presume-se que o beneficiário realizou o tratamento cirúrgico em tempo hábil, inexistindo nos autos, inclusive, qualquer alegação ou provas no sentido de que o requerente tenha sofrido danos em suas funções vitais.
Como se vê, a revisão do julgado "demandaria nova incursão nos elementos fático-probatórios, providência vedada em sede de recurso especial, sendo aplicável o entendimento cristalizado na Súmula 7/STJ. [...]" (STJ, Quarta Turma, AgRg no AREsp n. 466.246/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 22/05/2014).
A propósito, o Superior Tribunal de Justiça tem orientado, mudando o que deve ser mudado:
- PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. SÚMULA 7/STJ. 1. Para se modificar o entendimento do Tribunal revisor, que, no caso dos autos, concluiu pela inexistência de...
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