Decisão Monocrática Nº 0302117-79.2019.8.24.0033 do Primeira Câmara de Direito Civil, 29-04-2020
| Número do processo | 0302117-79.2019.8.24.0033 |
| Data | 29 Abril 2020 |
| Tribunal de Origem | Itajaí |
| Órgão | Primeira Câmara de Direito Civil |
| Classe processual | Apelação Cível |
| Tipo de documento | Decisão Monocrática |
Apelação Cível n. 0302117-79.2019.8.24.0033 de Itajaí
Apelante : Unimed Litoral Cooperativa de Trabalho Médico Ltda
Advogados : Augusto Garcez Duarte (OAB: 20589/SC) e outro
Apelado : Renato Samir de Mello
Advogado : Emerson de Morais Granado (OAB: 15145/SC)
Relator: Des. Gerson Cherem II
DECISÃO MONOCRÁTICA TERMINATIVA
Trata-se de apelação cível interposta por Unimed Litoral Cooperativa de Trabalho Médico Ltda, contra o decisum proferido pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Itajaí que, nos autos da ação cominatória c/c indenização por dano moral aforada por Renato Samir de Mello, julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos (fl. 192):
Isso posto, confirmo a liminar e JULGO PROCEDENTES (art. 487, I, CPC) os pedidos formulados nesta ação n. 0302117-79.2019.8.24.0033, ajuizado por Renato Samir de Mello em face da Unimed Litoral SC, para CONDENAR o réu à obrigação de autorizar a realização do exame 'PET-CT oncológico', nos termos da guia de serviço e receituário de p. 20/21 e ao pagamento de indenização pelo dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária desde hoje pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês desde o evento danoso.
CONDENO o réu a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios em favor do advogado do autor, estes fixados - atendidos o grau de zelo do profissional o lugar de prestação do serviço, a natureza e a importância da causa e o trabalho realizado e o tempo exigido para o seu serviço - em 15% sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º, do CPC). Argumenta o agravante que o Poder Judiciário do Brasil não possui jurisdição para conhecer da ação, bem como que a alimentada não necessita da verba pleiteada. Aduziu que o alimentante estaria sem condições de provê-los, sendo indevida a obrigação (fls. 02/20).
Inconformada, a ré apontou a não ocorrência de abalo anímico na hipótese. Sucessivamente, pugnou pela alteração do termo inicial dos juros de mora (fls. 198/216).
Com contrarrazões (fls. 223/233), os autos alçaram ao Tribunal.
É o relatório.
Presentes os requisitos legais, conheço do recurso.
1) Dos danos morais:
De plano, salienta-se ser indubitável a incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação em tela, consoante a Súmula 608, do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
Fixada tal premissa, firma-se por consequência a interpretação favorável ao consumidor das cláusulas do contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, a teor do disposto no art. 47, do CDC, de sorte a coibir os desequilíbrios que naturalmente adviriam da disparidade existente entre as partes.
Observa-se do caderno processual que o apelado, beneficiário do plano de saúde, realizou tratamento para neoplasia maligna de pâncreas, com intervenção cirúrgica em julho de 2018, necessitando de quimioterapia até janeiro de 2019. Em fevereiro de 2019, após resultados de exames de imagem, a médica assistente requisitou o exame PET-CT Oncólogico, para averiguação de nódulo no fígado, com possibilidade de quimioterapia paliativa (fl. 21).
A negativa do plano de saúde vem embasada no argumento de que o exame não está coberto, pois existe previsão contratual expressa para obrigá-la à cobertura apenas nas hipóteses previstas na Resolução Normativa n. 387/2015 da ANS.
Aponta a ré a não ocorrência de abalo moral, porquanto a negativa justificou-se pela falta de previsão da indicação clínica do apelado nas diretrizes do rol da ANS.
Entrementes, o art. 4º, da Lei n. 9.961/00, confere à Agência Nacional de Saúde Suplementar competência para elaborar o elenco de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/98, ou seja, determinam quais as obrigações mínimas dos planos de saúde, relativas à prestação de serviços contratados. A existência de hipóteses eletivas do procedimento médico pleiteado no rol da ANS não representa - bem percebe-se - sua exclusão tácita da cobertura contratual, em forma de doença diversa, caso devidamente prescrita por profissional médico assistente.
Além disso, há vários precedentes deste Sodalício no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) serve apenas como referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde, sem o condão de estear a negativa de cobertura, notadamente nos casos em que a patologia estiver prevista no contrato. Confiram-se os seguintes arestos: AC n. 2010.052328-6, rel. Des. Ronei Danielli, j. em 09.06.2011; AC n. 2009.067580-4, relª. Desª. Maria do Rocio Luz Santa Ritta, j. em 25.01.2011; AC n. 2010.063190-9, rel. Des. Fernando Carioni, j. em 11.11.2010; AC n. 0300705-34.2017.8.24.0082, rel. Des. Marcus Tulio Sartorato, j. em 28.11.2017; AC n. 0006458-32.2011.8.24.0025, relª. Desª. Cláudia Lambert de Faria, j. em 25.04.2017; AC n. 0024907-73.2013.8.24.0023, relª. Desª. Denise Volpato, j. em 10.04.2018.
Dessa maneira, resultam imprósperos os fundamentos da negativa de cobertura, em virtude de não estar o exame solicitado pelo recorrido previsto especificamente para a doença nas resoluções da ANS.
Ademais, o Código de Defesa do Consumidor considera abusiva e, portanto, nula de pleno direito a disposição contratual que abrange a assistência médica e hospitalar a determinada patologia e especialidade, se não forem concedidos ao contratante os procedimentos clínicos necessários para o estabelecimento da sua higidez, impedindo a progressão da doença por meio do controle adequado dos sintomas.
Tal conduta revela-se, sem dúvida, prejudicial ao tratamento prescrito pela médica especialista, hialino ao referir que o paciente foi diagnosticado com moléstia capaz de acarretar-lhe danos irreversíveis e perda progressiva da qualidade de vida.
Deveras, aos planos de saúde é dada a prerrogativa de elegerem as doenças acobertadas, porém não lhes é facultada a escolha do tipo de tratamento adequado para a cura ou acompanhamento da moléstia, sendo esta incumbência do médico assistente.
Julgou o TJSC:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA POR ADENOCARCINOMA ULCERADO E METÁSTASE NO FÍGADO EM CONTROLE DESDE 2001. PRESCRIÇÃO DO EXAME "PET-SCAN" PARA CONTROLE CLÍNICO DOS NÓDULOS METASTÁTICOS. NEGATIVA DO PLANO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA APENAS QUANTO À CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA ESCORREITA. COBERTURA CONTRATUAL DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO EXPRESSAMENTE PREVISTA. CIRCUNSTÂNCIA EXAMINADA POR OCASIÃO DO JULGAMENTO DE PEDIDO SEMELHANTE, EM QUE A RÉ NEGOU FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA MESMA MOLÉSTIA. NEGATIVA REINCIDENTE. SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA O DISSABOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DECISÃO ACERTADA. RECURSO DESPROVIDO. (AC n. 0318651-18.2015.8.24.0008, relª. Desª. Maria do Rocio Luz Santa Ritta, j. em 03.12.2019).
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (PET-SCAN ONCOLÓGICO) PARA DIAGNÓSTICO DE EVOLUÇÃO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. CONTRATO QUE NÃO APRESENTA CLÁUSULA EXCLUDENTE DO PROCEDIMENTO. PREVISÃO NO ROL DE REFERÊNCIA DA ANS. OMISSÃO DA APLICAÇÃO ESPECÍFICA PARA A PATOLOGIA DO AUTOR NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DO REFERIDO ÓRGÃO REGULADOR. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AUTORIZA INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA, EM DESFAVOR DO BENEFICIÁRIO DO PLANO. ARTS. 6, III, 46, 47 E 54, §4º, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA DA OPERADORA E COM POTENCIAL LESIVO À MORAL DO REQUERENTE. PRECEDENTES. CONDENAÇÃO MANTIDA. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. ART. 405 DO CÓDIGO CIVIL. ADEQUAÇÃO PARA A DATA DA CITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (AC n. 0300777-19.2015.8.24.0073, rel. Des. Stanley da Silva Braga, j. em 26.03.2019).
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA RÉ. TESE DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA PROCEDIMENTOS MÉDICOS. ARGUMENTO DE QUE O EXAME MÉDICO (PET-SCAN) INDICADO PELO ESPECIALISTA NÃO ERA COBERTO PARA A PATOLOGIA DA AUTORA. PLEITO DE INEXISTÊNCIA DE ABALO MORAL FACE À LICITUDE DA NEGATIVA DE CUSTEIO DO EXAME MÉDICO. TESES AFASTADAS. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES QUE POSSUI COBERTURA PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS N. 211, VIGENTE À ÉPOCA DOS FATOS, QUE PREVIA A COBERTURA DO REFERIDO EXAME. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE CUSTEIO ADMINISTRATIVAMENTE. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUINDO EXPRESSAMENTE O EXAME REQUISITADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSUMEIRISTAS (SÚMULA 608 DO STJ). CONDUTA IRREGULAR PASSÍVEL DE REPARAÇÃO POR ABALO MORAL EM VIRTUDE DA GRAVE PATOLOGIA SUPORTADA PELA AUTORA E DAS SÉRIAS FRUSTRAÇÕES, ANGÚSTIAS E MEDO DECORRENTES DA INJUSTA NEGATIVA. DEVER DE INDENIZAR INAFASTÁVEL. DANO MORAL EVIDENCIADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AC n. 0001440-25.2012.8.24.0080, rel. Des. Carlos Roberto da Silva, j. em 18.07.2018).
DIREITO OBRIGACIONAL. COBRANÇA C/C DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE (UNIMED). COMPROVADA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME MÉDICO DE APOIO DIAGNÓSTICO (PET-SCAN). CARCINOMA PULMONAR. COBERTURA INDEVIDAMENTE RECUSADA. PROCEDIMENTO INSERIDO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE COMPLEMENTAR (ANS). INEXISTÊNCIA DE QUALQUER CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUINDO EXPRESSAMENTE O ATO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. PEDIDO ACOLHIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. MONTANTE ADEQUADAMENTE QUANTIFICADO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Em tema de contrato de assistência médico-hospitalar, afigura-se absolutamente ilegítima a recusa da operadora em custear exame necessário ao diagnóstico de câncer, pois não bastasse estar o procedimento...
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