Decisão Monocrática N° 07032399820208070001 do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, 14-12-2023
| Juiz | MARIA IVATÔNIA |
| Número do processo | 07032399820208070001 |
| Data | 14 Dezembro 2023 |
| Órgão | 5ª Turma Cível |
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0703239-98.2020.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE APELADO: MARINA PORTO ALBERNAZ D E C I S à O O relatório é, em parte, o da r. sentença: ?Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, com pedido de tutela de urgência, sob a égide do rito comum do Código de Processo Civil, ajuizada por MARINA PORTO ALBERNAZ contra CAIXA SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE S.A. e GAMA SAÚDE LTDA., partes devidamente qualificadas em epígrafe. Em suas considerações iniciais aduz que é titular de plano de saúde fornecido pela requerida e que realizou a cirurgia de gastroplastia. Informa que, em razão da perda de peso, houve perda do volume mamário e ptose. Alega que se encontra com excesso de pele nas mamas, braços, coxas e abdome e que, nas dobras, ocorrem periodicamente intertigos [dermatite infecciosa por atrito], além de provocar prejuízo funcional à autora, tais como dificuldade de deambulação, higiene corporal adequada. prática de exercícios físicos e atividade sexual. Relata que possui indicação médica para a realização de cirurgia reparadora, e que a requerida autorizou alguns procedimentos solicitados pelo médico, todavia, negou a realização do procedimento de reconstrução da mama com uso de prótese e/ou expansor, argumentando tratar-se de cirurgia embelezadora. Enfatiza que a negativa lhe gerou dano ao seu direito de personalidade. Tece arrazoado jurídico e postula, em antecipação dos efeitos da tutela, seja a ré compelida a autorizar o procedimento de reconstrução da mama com uso de prótese e/ou expansor, como indicado pelo médico, sob pena de multa. No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Com a inicial vieram documentos. Decisão de id. 55314214 indeferiu o pedido de tutela de urgência e concedeu a justiça gratuita à autora. Citada a requerida contestou. Em síntese, afirma que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, pois opera na modalidade de autogestão; que o procedimento não está incluído no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS; que a reconstrução da mama com prótese não se encaixa no procedimento reparador; que se trata de procedimento estético; que o contrato exclui a cobertura de procedimentos estéticos; que somente a reconstrução da mama para retirada de tumor está amparado pelo contrato; que não existe danos morais porque não tem ato ilícito na negativa. Ao final, pede a improcedência do pedido autoral. Juntou documentos. A parte autora apresentou réplica combatendo os argumentos lançadas na contestação e ratificando os suscitados em sua peça inaugural. As partes não manifestaram interesse na dilação probatória. Recebi os autos conclusos para sentença.? (ID 19841181). Os pedidos foram julgados parcialmente procedentes nos seguintes termos: ?Forte nessas razões julgo PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO formulado pela parte autora, e assim o faço com resolução do mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil para CONDENAR a requerida a custear a realização do procedimento de reconstrução da mama com prótese e/ou expansor [30602262 X2], conforme pedido médico de id. 55238180, e, como consectário lógico, custear o fornecimento de todo material indicado para o ato, prótese e/ou expansor, além da cobertura integral com as despesas médicas e demais custas inerentes a realização do procedimento, no prazo de 30 [trinta] dias, sob pena de multa, que ora fixo em R$ 200,00 [duzentos reais] por dia de descumprimento, limitada a R$ 10.000,00 [dez mil reais]. Por fim, em virtude da sucumbência recíproca e equivalente, condeno as partes ao pagamento pro rata [50% para cada parte] das custas processuais. No que concerne aos honorários advocatícios de sucumbência, deverá a parte requerida arcar com o pagamento de 10% sobre o valor da condenação, enquanto que a parte requerente deverá pagar o valor de 10% sobre o proveito econômico obtido pela requerida, ou seja, a diferença entre o que foi pedido e a efetiva condenação, vedada a compensação, tudo nos termos do art. 85, §§ 2º e 14º, do Código de Processo Civil. Em face à gratuidade de justiça que foi deferida à autora, fica suspensa a exigibilidade da verba sucumbencial enquanto perdurar a sua miserabilidade jurídica, conforme dispõe o art. 98, § 3º do novo Código de Processo Civil.? (ID 19841181). Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde apelou (ID 19841196). Inicialmente, apontou que, por se tratar de plano de saúde de autogestão, não lhe são aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor. Adiante, apontou não ter a obrigação de autorizar e de custear a cirurgia nas mamas proposta pelo médico assistente da autora pós-bariátrica, porquanto não se tratava de lesão traumática ou decorrente de câncer: ?In casu, o médico assistente da Apelada solicitou autorização para os seguintes procedimentos: 30101271 x 01 - Dermolipectomia para correção de abdome em avental; 31009050 X 01 - Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico; 31009166 x 01 - Herniorrafia umbilical; 30602238 x 02 - Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo ? unilateral; constando de forma clara a seguinte informação no relatório médico enviado: ?Pós operatório de gastroplastia, apresentando abdome em avental, diástase dos músculos retos abdominais, hérnia umbilical e ptose mamária bilateral.?. Esclareça-se que dentre todos os procedimentos solicitados, a Apelante indeferiu apenas a Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo ? unilateral, pois o tratamento cirúrgico em comento era estético. Em contato telefônico mantido pela auditoria da CAPESESP com o médico assistente da Demandante, este confirmou que o procedimento solicitado não é para o tratamento de lesões traumáticas ou decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. Importante mencionar que o art. 10-A da Lei nº 9.656/98 prevê a cobertura para cirurgia plástica tão somente para tratamento de mutilação decorrente de utilização de tratamento de câncer. Vejamos a seguir a redação do dispositivo legal em comento: [...] O Rol de Procedimentos e...
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