Decisão Monocrática N° 07285364220228070000 do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, 08-09-2022
| Juiz | TEÓFILO CAETANO |
| Número do processo | 07285364220228070000 |
| Data | 08 Setembro 2022 |
| Órgão | 1ª Turma Cível |
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por Wanessa Emanuelle Tavares Ramos em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor da agravada ? Bradesco Saúde S/A ?, indeferira a antecipação de tutela que reclamara objetivando a cominação de obrigação à operadora de plano de saúde destinada a compeli-la a viabilizar, de imediato, a cirurgia bariátrica que lhe fora prescrita. Essa solução provisória fora alinhada ao fundamento de que não evidenciara a agravante que a intervenção cirúrgica que lhe fora prescrita reveste-se de caráter emergencial de forma a demonstrar a possibilidade de ocorrência de dano irreparável ou de difícil reparação apta a legitimar a concessão do provimento antecipatório. Inconformada, objetiva a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, sua contemplação com o provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e sua agraciação com a medida antecipatória que vindicara como forma de ser preservada sua saúde e apurada sua qualidade de vida. Como fundamentos destinados a ampararem a pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que mantém contrato de plano de saúde coletivo com a agravada. Informara que, ?após o pagamento da primeira parcela a proposta de admissão foi aceita pela empresa, ora Agravada, tendo sido enviado para a residência da agravante a carteira de identificação[1].? Esclarecera, de outra parte, que há mais de 5 (cinco) anos é portadora de obesidade mórbida, contudo, nos últimos meses sua obesidade tornara-se mais grave, havendo apresentado comorbidades como dislipdemia, hiperuricemia, resistência a insulina, incontinência urinária de esforço, apneia do sono, além de lombalgia crônica, artralgias dos joelhos, tornozelos e dos pés, havendo risco de morte caso não se submeta à imediata cirurgia bariátrica. Assinalara que, a par das manifestações físicas, passara a padecer de estigmatização social, ressoando imperiosa a realização da cirurgia que lhe fora indicada, inclusive em caráter de urgência. Acrescera que, em virtude desse quadro clínico, o médico que a assiste solicitara a realização de cirurgia bariátrica. Pontuara que, a despeito de contar com expressa indicação médica para realização do tratamento e de estar cumprindo criteriosamente as obrigações assumidas junto ao plano de saúde, com quem mantém contrato de seguro de saúde, a agravada negara-lhe a cobertura do procedimento, sob o fundamento de que a enfermidade que a aflige era preexistente e fora informada na declaração de saúde prestada por ocasião da contratação do plano. Ressaltara, ademais, que, ainda que discutível o cumprimento de eventual período de carência contratual para que pudesse usufruir da cobertura de intervenções cirúrgicas, seu quadro atual de saúde requer urgência, sob pena de agravar outras doenças decorrentes do elevado peso, não sendo lícito ao plano de saúde indeferir o procedimento cirúrgico. Esclarecera que os indicadores de saúde dos relatórios médicos que exibira demonstram que se enquadra perfeitamente nas hipóteses que ensejam a cobertura obrigatória descrita pela Resolução Normativa 167/08 ? ANS. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por Wanessa Emanuelle Tavares Ramos em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor da agravada ? Bradesco Saúde S/A ?, indeferira a antecipação de tutela que reclamara objetivando a cominação de obrigação à operadora de plano de saúde destinada a compeli-la a viabilizar, de imediato, a cirurgia bariátrica que lhe fora prescrita. Essa solução provisória fora alinhada ao fundamento de que não evidenciara a agravante que a intervenção cirúrgica que lhe fora prescrita reveste-se de caráter emergencial de forma a demonstrar a possibilidade de ocorrência de dano irreparável ou de difícil reparação apta a legitimar a concessão do provimento antecipatório. Inconformada, objetiva a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, sua contemplação com o provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e sua agraciação com a medida antecipatória que vindicara como forma de ser preservada sua saúde e apurada sua qualidade de vida. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da presença dos requisitos aptos a legitimarem que à agravada, em sede de provimento antecipatório, seja cominada a obrigação de custear a cirurgia que fora prescrita à agravante, cuja dispensação fora recusada administrativamente pela operadora de saúde sob o prisma de que a enfermidade que a aflige é preexistente. Alinhados esses registros e pautada a matéria devolvida a reexame, conquanto incontroverso que o contrato firmado entre as litigantes qualifica relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravada, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços e a agravante, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, a pretensão formulada pela consumidora deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre elas estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Consignado esse registro, do aduzido emerge a constatação de que a controvérsia estabelecida entre as litigantes derivara da recusa da agravada em custear o tratamento que fora prescrito à agravante, sob assertiva de ausência de cobertura, por se tratar de doença preexistente à contratação. Emoldurada a controvérsia, de acordo com os elementos coligidos e do que restara incontroverso dos autos, afere-se que a agravante padece de obesidade associada a comorbidades graves. Apura-se, ainda, que, em face do alto comprometimento de sua saúde, fora-lhe prescrita realização de cirurgia bariátrica destinada a amenizar as manifestações da sua enfermidade[2]. Aferido que o tratamento prescrito à agravante destina-se a ilidir os efeitos das comorbidades e as manifestações surgidas em decorrência da obesidade que a aflige, quais sejam, dislipdemia, hiperuricemia, resistência a insulina, incontinência urinária de esforço, apneia do sono, além de lombalgia crônica, artralgias dos joelhos, tornozelos e dos pés, impende assinalar que, ainda que haja a fixação de prazo de carência para o procedimento, a controvérsia resolver-se-á pelo cotejo da pretensão aviada com a legislação de regência da espécie. Partindo dessa premissa, cumpre advertir que a Resolução nº 465/2021, constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde. De acordo com o nela disposto, prevê expressamente a cobertura da cirúrgica bariátrica. Nesse diapasão, o Anexo I do ato normativo, que, listando os procedimentos de cobertura obrigatória, inserira em seu rol[3] a gastroplastia para obesidade mórbida. Observe-se a transcrição da ementa do anexo da Resolução e da parte do quadro sinóptico dos procedimentos acobertados, precisamente a parte do quadro necessária à análise do caso, verbis: ?ANEXO I DA RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 465/2021 PROCEDIMENTO: GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) ? POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÒMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). SUBGRUPO: ESTÔMAGO GRUPO: SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS.? Dessa regulação emerge que se ressente de fundamento a recusa manifestada pela agravada para esquivar-se de subsidiar o tratamento perseguido pela agravante. Com efeito, aferido que o tratamento que lhe fora prescrito destinara-se a ilidir os efeitos e manifestações da enfermidade que a aflige e que a legislação de regência define como obrigatória a cobertura do tratamento indicado ? gastroplastia redutora com bypass gástrico em ?Y de Roux? por videolaparoscopia (Gastroplastia para obesidade mórbida) -, inexorável que o plano de saúde contratado deve custear o tratamento indicado à agravante. Essa inferência assenta-se na própria legislação, que elenca a gastroplastia como de cobertura obrigatória. Além dessa regulação, afigura-se necessário ressaltar que a segurada preenche os requisitos exigidos pelas regras de regência para a realização de cirurgia bariátrica. Segundo relatado e atestado pelo médico particular da paciente, Dr. Rafael Galvão, CRM-DF 12.950, a agravante apresentava IMC 41,84Kg/m2 e apresenta as comorbidades de Dislipidemia, Hiperuricemia, Resistência a Insulina, Incontinência Urinária de Esforço, Apneia do Sono, Lombalgia Crônica, Artralgia dos Joelhos, Tornozelos e dos Pés, Estigmatização Social[4]. Ora, paciente que apresenta Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, associado a comorbidades (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras), por si só, se enquadra na regulação normativa, consoante o insculpido pelo anexo II, da Resolução Normativa nº. 465/2021, justificando a cobertura obrigatória da gastroplastia, pois prescreve essa regulação a intervenção para pacientes com idade entre 18 e 65 anos com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 (dois) anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II, in verbis: ?27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA 1. Cobertura obrigatória, quando preenchido um dos critérios de idade listados no Grupo I e um dos critérios clínicos listados no Grupo II e nenhum critério listado no Grupo III: Grupo I a. Pacientes maiores de 18 anos; b. Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento...
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