Decisão Monocrática N° 07343775220218070000 do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, 01-11-2021
| Juiz | TEÓFILO CAETANO |
| Número do processo | 07343775220218070000 |
| Data | 01 Novembro 2021 |
| Órgão | 1ª Turma Cível |
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, aviado por Geap Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada ? Neides Cândida de Souza Castro ?, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando à operadora a obrigação de, no prazo de 5 (cinco) dias, autorizar e custear o medicamento ?Tocilizumabe 162 mg SC?, integrante do tratamento de saúde indicado pela médica que a assiste, ressalvando que a análise da necessidade de fixação de astreintes seria realizada de conformidade com a postura processual levada a efeito pela agravante. Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Como fundamentos da pretensão reformatória, esclarecera, inicialmente, que, consoante consta da peça pórtico da ação subjacente, a agravada é portadora de polimialgia reumática com arterite de células gigantes, e, em setembro de 2021, a médica reumatologista que a assiste prescrevera o medicamento ?Tocilizumabe 162 mg SC?, sob a justificativa de que há risco elevado de perda da visão da beneficiária. Aduzira que, destarte, em 14/09/2020, a agravada lhe enviara a solicitação médica e, em resposta, recebera a negativa de cobertura. Verberara que o quantitativo do valor mensal de cada plano da carteira que gerencia é definido após o devido estudo atuarial pela operadora, o qual possui validade de 12 meses, não incluindo procedimentos ?Extra Rol?. Destacara que a Agência Nacional de Saúde Suplementar, definida como Agência Reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, ?estabelece a COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados?, nos moldes do artigo 1º da RN nº 470, concluindo que todo o remanescente de procedimentos e medicamentos que não estão no aludido Rol ou não preenchem as Diretrizes de Utilização não são obrigatórios pela saúde suplementar. Aludira à taxatividade daquele elenco, consoante destacado pelo artigo 2º, Capítulo I, das Disposições Preliminares, Seção I, do Objeto, da RN nº 465/2021. Afirmara que o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS sofre atualização a cada dois anos, acrescendo que, ademais, há os procedimentos que compõem o Rol da ANS, que, todavia, possuem Diretrizes de Utilização, ou seja, critérios a serem cumpridos para viabilizar a análise e autorização do postulado. Esclarecera que, na espécie, ?na data do dia 13/09/2021 pelo prestador AIO - INSTITUTO DE CANCER DE BRASILIA LTDA, solicitou autorização ELETIVA para procedimento médico TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA (por sessão) ambulatorial, ACTEMRA SC (restrito hosp.) 162 mg. Sol. Inj. Sc. Ct. 4 ser. Preench. Vd. Trans. X 0,9 ml em prol da beneficiária NEIDES CANDIDA DE SOUZA CASTRO?[1], sobrevindo a negativa das guias de nº 404002210 e 40563860 ao argumento de que ?o diagnóstico/quadro clínico não preenche os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento solicitado?[2]. Asseverara que o procedimento solicitado possui Diretriz de Utilização, qual seja, indicação apenas para artrite reumatoide, e, de acordo com as diretrizes estabelecidas para cobertura obrigatória, a beneficiária não se enquadra em nenhum dos critérios, de modo que a negativa da operadora para o tratamento encontra aparo legal nas Resoluções Normativas da ANS, tanto na RN nº 428/2017, quanto na sua atualização RN nº 465/2021, não havendo que se falar em negativa de cobertura arbitrária de sua parte, porquanto somente cumprira as determinações editadas pela agência, que regula e fiscaliza a sua atuação perante a sociedade e seus beneficiários. Acentuara que referida negativa consubstancia direito assegurado, pois respaldado na legislação suplementar e no contrato aderido, sendo, ainda, um dever, no exercício de seu poder regulatório (artigo 1º, § 1º, letra d da Lei 9.656/98), uma vez que não há indicação clínica descrita na DUT para o medicamento requestado pela agravada. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, aviado por Geap Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada ? Neides Cândida de Souza Castro ?, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando à operadora a obrigação de, no prazo de 5 (cinco) dias, autorizar e custear o medicamento ?Tocilizumabe 162 mg SC...
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