Acórdão nº0000260-22.2019.8.17.2990 de Gabinete do Des. Márcio Fernando de Aguiar Silva (6ª CC), 04-08-2023
| Data de Julgamento | 04 Agosto 2023 |
| Classe processual | Apelação Cível |
| Número do processo | 0000260-22.2019.8.17.2990 |
| Assunto | Fornecimento de medicamentos |
| Tipo de documento | Acórdão |
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 6ª Câmara Cível - Recife - F:( ) Processo nº 0000260-22.2019.8.17.2990
APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. APELADO: ADRIANA SHEILA BONFIM MARCONDES, JACQUES FENELON DE ARAUJO DUARTE NETO, LUCA FENELON BONFIM DUARTE INTEIRO TEOR
Relator: MARCIO FERNANDO DE AGUIAR SILVA Relatório: APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0000260-22.2019.8.17.2990
APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. APELADO: L.F.B.D., REPRESENTADO POR A.S.B.M. E J.F.A.D.N. JUÍZA PROLATORA:EUNICE MARIA BATISTA PRADO – 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE OLINDA
RELATOR: DES. MÁRCIO FERNANDO DE AGUIAR SILVA RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta contra decisão proferida pelo juiz da 4ª Vara Cível da Comarca de Olinda, nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA, que julgou procedente o pedido da exordial, para determinar à demandada que autorize o tratamento do menor com equipe multidisciplinar, além de condenar a seguradora em danos morais no montante de R$10.000,00 (dez mil reais).
Os honorários advocatícios foram fixados em 20% sobre o valor da causa.
No presente recurso, a apelante defende a não obrigatoriedade da cobertura do tratamento multidisciplinar, especialmente em clínica não credenciada, uma vez que existiria estabelecimento na rede conveniada, além de alegar a inexistência de danos morais.
Por fim, requer o provimento do recurso, para que a sentença recorrida seja reformada.
Intimado, o recorrido não apresentou contrarrazões.
O MP opinou pelo não provimento do recurso.
Decisão (ID 18559360) de declaração de suspeição do Des. Antônio Fernando Araújo Martins.
É o que se tinha a relatar.
Inclua-se este feito na pauta de julgamento.
Recife, data da certificação digital.
Des. Márcio Aguiar Relator
Voto vencedor: APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0000260-22.2019.8.17.2990
APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. APELADO: L.F.B.D., REPRESENTADO POR A.S.B.M. E J.F.A.D.N. JUÍZA PROLATORA:EUNICE MARIA BATISTA PRADO – 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE OLINDA
RELATOR: DES. MÁRCIO FERNANDO DE AGUIAR SILVA VOTO O recurso apresenta-se em condições de um juízo de admissibilidade positivo, reunindo tempestividade e demais requisitos procedimentais necessários a seu conhecimento, razão pela qual adentro ao mérito da contenda.
Consta dos autos que o apelado,menor impúbere, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 – F84.0), necessitando, pois, de acompanhamento regular por neuropediatra e tratamento com profissionais multidisciplinares, com certificação em terapias apropriadas e especializadas no trato do espectro autista.
Outrossim, não resta evidenciado que o plano de saúde possua profissionais habilitados ou clínica apta ao acompanhamento do recorrido, nos moldes das certificações exigidas para o tratamento de TEA.
Nesse caminho, a indicação das clínicas na petição de ID12766216 pela seguradora foi realizada de forma genérica, sem constar os profissionais e nem a respectiva certificação no tratamento de TEA.
No mesmo sentido, destaco trecho de recente julgamento deste TJPE, de fevereiro de 2023, na Apelação Cível n° 0019888-54.2019.8.17.2001, de relatoria do Desembargador Bartolomeu Bueno, que a partir do parecer do MP ressaltou a inaptidão da Clínica CEFOPE, citada reiteradamente pela apelante em diversos recursos, inclusive no presente processo: “Na hipótese dos autos, inobstante a Demandada sustentar que dispõe de profissionais e clínicas em sua rede própria, tenho que não restou cabalmente demonstrado que os profissionais realizam o tratamento de forma multidisciplinar e integrada, o mais indicado para o paciente, conforme Laudo Médico juntado aos autos.
Some-se a isso o fato de que o Ministério Público de Pernambuco, por diversas ocasiões, já enfrentou essa celeuma acerca da capacidade da rede credenciada da UNIMED para tratamento de autismo em outros processos, a exemplo da Clínica CEFOPE.
A exemplo, nos autos n. 0018395-60.2020.8.17.9000, colheu-se parecer da médica, especialista em Neurologia do Desenvolvimento, Dra.
Sophie, que assim relatou: (.
..) Assim, fica evidente que o tratamento adequado do TEA é fundamental que a equipe de reabilitação tenha as certificações de suas especialidades e que os mesmos profissionais acompanhem regularmente o paciente, sem troca de terapeutas (por exemplo, não sendo aconselhado que mais de uma fonoaudióloga ou terapeuta ocupacional façam as sessões com a criança, mesmo que em dias diferentes da semana).
Dito isso, verifico que a clínica CEFOPE não apresenta as certificações de seus profissionais, não sendo, portanto adequada para a realização do tratamento do paciente em pauta (…).
Desse modo, diante das provas trazidas aos autos, entendo plenamente justificável o pedido de custeio integral das terapias em clínica indicada pela representante da parte autora, porquanto há fortes indícios de que profissionais credenciados não possuem a formação necessária ou que já não são mais credenciados”.
Com efeito, o Tribunal de Justiça de Pernambuco julgou o Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, decidindo, à unanimidade de votos, que é obrigatória a cobertura integral pelos planos de saúde do tratamento multidisciplinar para pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista, devendo a cobertura se dar nos moldes prescritos pelos médicos assistentes, a saber:
EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL, DO CONSUMIDOR E REGIMENTO INTERNO.
INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
PRELIMINAR DE DESAFETAÇÃO DO INCIDENTE REJEITADA.
PRETENSÕES QUE ENVOLVEM A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES E TERAPIAS ESPECIAIS PELOS PLANOS DE SAÚDE.
INDICADOS PELO MÉDICO OU DENTISTA ASSISTENTE.
OS REQUISITOS PARA A ESPECIALIZAÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE APTO NOS MÉTODOS ABA (ESCOLAR E DOMICILIAR), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH E INTEGRAÇAO SENSORIAL DEVEM ESTAR DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA DA ÁREA DE ATUAÇÃO EM SAÚDE.
CABE AO PLANO DE SAÚDE CUSTEAR O TRATAMENTO EM REDE PARTICULAR QUANDO COMPROVADA A INAPTIDÃO OU INDISPONIBILIDADE DE SUA REDE CREDENCIADA.
O REEMBOLSO DE DESPESAS DEVERÁ SER DE ACORDO COM A TABELA CONTRATADA (PARCIAL) NO CASO EM QUE, HAVENDO O TRATAMENTO ADEQUADO NA REDE CREDENCIADA, O BENEFICIÁRIO OPTAR PELO TRATAMENTO NA REDE PARTICULAR.
O REEMBOLSO SERÁ INTEGRAL NAS HIPÓTESES DE INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL CONVENIADA, E, NOS CASOS DE RECUSA MANIFESTAMENTE ABUSIVA.
A NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PODE ENSEJAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
A NEGATIVA DE COBERTURA DAS TERAPIAS ESPECIAIS ENSEJA REPAPARAÇÃO POR DANOS MORAIS A PARTIR DA ENTRADA EM VIGOR DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS Nº 539/2022.
INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA JULGADO PROCEDENTE PARA FIXAÇÃO DAS TESES EM CONFORMIDADE COM O ART. 947 DO C...
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