Acórdão nº0000432-49.2023.8.17.9480 de Gabinete do Des. José Viana Ulisses Filho, 18-05-2023
| Data de Julgamento | 18 Maio 2023 |
| Classe processual | AGRAVO DE INSTRUMENTO |
| Número do processo | 0000432-49.2023.8.17.9480 |
| Assunto | Prestação de Serviços |
| Tipo de documento | Acórdão |
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Primeira Turma da Câmara Regional de Caruaru Rua Frei Caneca, s/n, Maurício de Nassau, CARUARU - PE - CEP: 55012-330 - F:( ) Processo nº 0000432-49.2023.8.17.9480 AGRAVANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: G. M. F. REPRESENTANTE: CAMILA SOBRAL FERRAZ DE CASTRO INTEIRO TEOR
Relator: JOSE VIANA ULISSES FILHO Relatório: PRIMEIRA CÂMARA REGIONAL DE CARUARU – 1ª TURMA AI 0000432-49.2023.8.17.9480 AGRAVANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: G. M. F.
RELATOR: Des. José Viana Ulisses Filho RELATÓRIO: Ação: G.M.F. representada por sua genitora ajuizou Ação Ordinária contra Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico, aduz em síntese que seu filho é portador de transtorno do espectro autista, tendo sido diagnosticado após avaliação realizada pelo médico que acompanha seu tratamento.
Aduz que o laudo médico assevera a necessidade de inserção da criança no programa de assistência multidisciplinar, conforme indicação do médico assistente.
Requereu a concessão da tutela de urgência para que a demandada seja compelida a custear de forma integral, mediante reembolso, com profissionais indicados pelo representante legal do requerente, o tratamento do menor, nos termos prescritos pelo médico assistente.
Decisão Interlocutória: deferiu o provimento de tutela de urgência jurisdicional perseguida pela Agravada, no sentido de determinar que a demandada venha a custear mediante reembolso todos os custos do tratamento prescrito pelo médico assistente, abatida a coparticipação, se houver previsão contratual, prazo de 10 (dez) dias após o protocolo de cada requerimento de reembolso, sob pena de multa de R$ 300,00 por procedimento comprovadamente negado, até o limite de R$ 3.000,00, sem prejuízo de posterior majoração e sanção cabíveis.
Agravo de Instrumento: O ora agravante aduz que: i) ausência do perigo da demora; ii) ausência de negativa de cobertura; iii) o tratamento pode ser realizado na rede credenciada; iv) algumas terapias indicadas não são de cobertura obrigatória, são elas: “A.
T - terapia ABA no ambiente escolar e domiciliar e do supervisor ABA.
” Contrarrazões pela manutenção da decisão.
Eis o Relatório.
Inclua-se em pauta.
Caruaru, Des. José Viana Ulisses Filho Relator 3
Voto vencedor: PRIMEIRA CÂMARA REGIONAL DE CARUARU – 1ª TURMA AI 0000432-49.2023.8.17.9480 AGRAVANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: G. M. F.
RELATOR: Des. José Viana Ulisses Filho VOTO: Cuida-se, basicamente, de exame ínsito à responsabilidade contratual, concernente à obrigação de a empresa envolvida na lide custear tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA que acomete o recorrido, através de terapias, inclusive em ambiente escolar, conforme laudo acostado.
Pois bem. Sendo nítida a relação de consumo estabelecida entre as partes, registre-se a incidência da Lei n. 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor) ao caso (Súmula 608, STJ ), notadamente quanto aos efeitos da vulnerabilidade do consumidor e da boa-fé contratual (art. 4º, I e III); inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII); interpretação contratual favorável ao consumidor (art. 47) e nulidade de cláusulas contratuais que imponham desvantagens ao consumidor ou sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV e XV).
De igual forma, tratando-se de lide que envolva direitos relativos à contratos de saúde, devem ser observados os ditames da Lei n. 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e das demais disposições normativas editadas pela Agência Nacional de Saúde – ANS, sobretudo quanto à atuação e limites de cobertura dos planos de saúde comercializados em nosso país.
Nessa linha, não se desconhece o recente precedente fixado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, rompendo a tradicional jurisprudência daquela e.
Corte, no sentido de que o rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde – ANS, por atribuição legal, possui natureza taxativa, admitindo-se, de forma pontual, a sua mitigação.
Na ocasião do julgamento, aquela Corte fixou algumas condições para que o rol seja mitigado, obrigando as operadoras de planos de saúde a custearem procedimentos não listados.
Destaco: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.
DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.
ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.
ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.
GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.
SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.
ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.
CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.
HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.
FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.
[...] 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS.
O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações.
Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento.
(EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.
) Nada obstante, ainda que tal precedente reflita o entendimento atual das duas Turmas que compõe a Segunda Seção, responsável pela uniformização de temas inerentes ao Direito Privado, de se observar que o julgamento não foi afetado a ritos vinculantes (art. 927, CPC), e, diante de tal inovação jurisprudencial, houve verdadeira comoção social, provocando, inclusive, atividade legislativa quanto ao tema em questão.
Inclusive, recentemente foi sancionada a Lei n. 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, tornando o rol elaborado pela ANS um referencial de “referência básica”, e elenca algumas condições para a cobertura de procedimentos não listados por planos de saúde.
Destaco: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [.
..] §12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção...
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