Acórdão nº0004173-06.2018.8.17.2001 de Gabinete do Des. Bartolomeu Bueno de Freitas Morais, 10-07-2023
| Data de Julgamento | 10 Julho 2023 |
| Assunto | Indenização por Dano Moral |
| Classe processual | APELAÇÃO CÍVEL |
| Número do processo | 0004173-06.2018.8.17.2001 |
| Órgão | Gabinete do Des. Bartolomeu Bueno de Freitas Morais |
| Tipo de documento | Acórdão |
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 3ª Câmara Cível - Recife , S/N, 1º andar, RECIFE - PE - CEP: 50010-040 - F:( ) Processo nº 0004173-06.2018.8.17.2001 REPRESENTANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. REPRESENTANTE: N. P. M. D. S. INTEIRO TEOR
Relator: BARTOLOMEU BUENO DE FREITAS MORAIS Relatório: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL N°0004173-06.2018.8.17.2001
APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
APELADOS: N.P.M.S. E OUTROS
RELATOR:DES.
BARTOLOMEU BUENO RELATÓRIO Cuida-se de Agravo Interno interposto contra decisão em apelação cível que negou provimento ao recurso, mantendo a sentença de primeiro grau que determinou à demandada que autorize o tratamento do menor com equipe multidisciplinar, ratificando a decisão liminar,além de condenar a seguradora em danos morais no montante de R$8.000,00 (oito mil reais).
No presente recurso, a agravante afirma a não obrigatoriedade da cobertura nos moldes como determinado, bem como alega a inexistência de danos morais.
Assim, requer o provimento do recurso.
Nas contrarrazões, a parte recorrida rebate os argumentos da recorrente.
É o que tinha a relatar.
Inclua-se em pauta para julgamento.
Recife, data da certificação digital.
Desembargador Bartolomeu Bueno Relator
Voto vencedor: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL N°0004173-06.2018.8.17.2001
APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
APELADOS: N.P.M.S. E OUTROS
RELATOR:DES.
BARTOLOMEU BUENO VOTO Cuida-se de agravo interno interposto contra decisão monocrática proferida em sede de apelação cível, que negou provimento ao recurso, mantendo a sentença de primeiro grau que determinou à demandada que autorize o tratamento do menor com equipe multidisciplinar, ratificando a decisão liminar,além de condenar a seguradora em danos morais no montante de R$8.000,00 (oito mil reais).
Conforme destacado na decisão recorrida, consta dos autos que o agravado,menor impúbere, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 – F84.0), necessitando, pois, de acompanhamento regular por neuropediatra e tratamento com profissionais multidisciplinares, com certificação em terapias apropriadas e especializadas no trato do espectro autista.
Outrossim, a terminativa consignou que “não resta evidenciado que o plano de saúde possua profissionais habilitados ou clínica apta ao acompanhamento do recorrido, nos moldes das certificações exigidas para o tratamento de TEA”.
Nesse caminho, aliás, em recente julgamento nesse órgão colegiado (22/02/2023), na Apelação Cível de nº 0019888-54.2019.8.17.2001, destaquei importante trecho do parecer do MP relacionado a Clínica CEFOPE, citada reiteradamente pela agravante em diversos recursos: “Na hipótese dos autos, inobstante a Demandada sustentar que dispõe de profissionais e clínicas em sua rede própria, tenho que não restou cabalmente demonstrado que os profissionais realizam o tratamento de forma multidisciplinar e integrada, o mais indicado para o paciente, conforme Laudo Médico juntado aos autos.
Some-se a isso o fato de que o Ministério Público de Pernambuco, por diversas ocasiões, já enfrentou essa celeuma acerca da capacidade da rede credenciada da UNIMED para tratamento de autismo em outros processos, a exemplo da Clínica CEFOPE.
A exemplo, nos autos n. 0018395-60.2020.8.17.9000, colheu-se parecer da médica, especialista em Neurologia do Desenvolvimento, Dra.
Sophie, que assim relatou: (.
..) Assim, fica evidente que o tratamento adequado do TEA é fundamental que a equipe de reabilitação tenha as certificações de suas especialidades e que os mesmos profissionais acompanhem regularmente o paciente, sem troca de terapeutas (por exemplo, não sendo aconselhado que mais de uma fonoaudióloga ou terapeuta ocupacional façam as sessões com a criança, mesmo que em dias diferentes da semana).
Dito isso, verifico que a clínica CEFOPE não apresenta as certificações de seus profissionais, não sendo, portanto adequada para a realização do tratamento do paciente em pauta (…).
Desse modo, diante das provas trazidas aos autos, entendo plenamente justificável o pedido de custeio integral das terapias em clínica indicada pela representante da parte autora, porquanto há fortes indícios de que profissionais credenciados não possuem a formação necessária ou que já não são mais credenciados”.
Com efeito, restou aplicado o entendimento firmado pelo Tribunal de Justiça de Pernambuco, em sede de Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, que decidiu, à unanimidade de votos, queé obrigatória a cobertura pelos planos de saúde do tratamento multidisciplinar para pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista, devendo a cobertura se dar nos moldes prescritos pelos médicos assistentes, a saber:
EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL, DO CONSUMIDOR E REGIMENTO INTERNO.
INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
PRELIMINAR DE DESAFETAÇÃO DO INCIDENTE REJEITADA.
PRETENSÕES QUE ENVOLVEM A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES E TERAPIAS ESPECIAIS PELOS PLANOS DE SAÚDE.
INDICADOS PELO MÉDICO OU DENTISTA ASSISTENTE.
OS REQUISITOS PARA A ESPECIALIZAÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE APTO NOS MÉTODOS ABA (ESCOLAR E DOMICILIAR), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH E INTEGRAÇAO SENSORIAL DEVEM ESTAR DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA DA ÁREA DE ATUAÇÃO EM SAÚDE.
CABE AO PLANO DE SAÚDE CUSTEAR O TRATAMENTO EM REDE PARTICULAR QUANDO COMPROVADA A INAPTIDÃO OU INDISPONIBILIDADE DE SUA REDE CREDENCIADA.
O REEMBOLSO DE DESPESAS DEVERÁ SER DE ACORDO COM A TABELA CONTRATADA (PARCIAL) NO CASO EM QUE, HAVENDO O TRATAMENTO ADEQUADO NA REDE CREDENCIADA, O BENEFICIÁRIO OPTAR PELO TRATAMENTO NA REDE PARTICULAR.
O REEMBOLSO SERÁ INTEGRAL NAS HIPÓTESES DE INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL CONVENIADA, E, NOS CASOS DE RECUSA MANIFESTAMENTE ABUSIVA.
A NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PODE ENSEJAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
A NEGATIVA DE COBERTURA DAS TERAPIAS ESPECIAIS ENSEJA...
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