Acórdão nº0005681-45.2022.8.17.2001 de Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes, 04-10-2023
| Data de Julgamento | 04 Outubro 2023 |
| Assunto | Seguro |
| Classe processual | Apelação Cível |
| Número do processo | 0005681-45.2022.8.17.2001 |
| Órgão | Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes |
| Tipo de documento | Acórdão |
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 2ª Câmara Cível - Recife Praça da República, S/N, 1º andar, Santo Antônio, RECIFE - PE - CEP: 50010-040 - F:( ) Processo nº 0005681-45.2022.8.17.2001
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE REPRESENTANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE APELADO: VITOR HUGO GOMES DO NASCIMENTO INTEIRO TEOR
Relator: CANDIDO JOSE DA FONTE SARAIVA DE MORAES Relatório: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes 2ª CÂMARA CÍVEL 22 – APELAÇÃO CÍVEL 5681-45.2022.8.17.2001 RELATOR : DES. CÂNDIDO J. F. SARAIVA DE MORAES APELANTE : SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE APELADO : VITOR HUGO GOMES DO NASCIMENTO R E L A T Ó R I O Trata-se de Apelação interposta por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE (ID 24334169) em face de sentença na qual foram julgados procedentes os pleitos autorais (do ora Apelado).
A Sentença combatida (ID 24334166) foi prolatada com base nos seguintes relatório e argumentos: i) VITOR HUGO GOMES DO NASCIMENTO ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais em desfavor de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, apontando que é dependente químico, diagnosticado com transtorno mental decorrente do uso de substâncias químicas e depressão de natureza grave, com internamento na Clínica “NOSSA SENHORA DO Ó TERAPEUTICA”, situada na cidade de Sítio Ingazeira, local mais próximo da sua residência (onde ocorreu o surto psicótico); ii) por falta de disponibilidade de estabelecimentos psiquiátricos credenciados à demandada naquela região, foi encaminhado para a referida clínica, tendo o médico responsável prescrito a necessidade de internação hospitalar pelo período mínimo de 180 dias, mas o plano de saúde demandado não se pronunciou sobre o custeio do tratamento solicitado, mesmo após notificação extrajudicial, requerendo a concessão da tutela provisória de urgência a fim de que a demandada fosse compelida a autorizar e arcar com as despesas do tratamento do Requerente e, no mérito, a confirmação da liminar e indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00; iii) por sua vez, a SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE alegou a existência de clínicas em sua rede conveniada aptas a prestar o tratamento requerido, bem como a previsão de coparticipação quanto ao custeio de internações psiquiátricas, conforme Resolução Consu 11/98; iv) o feito comporta o seu julgamento antecipado, no estado em que se encontra, e a enfermidade em questão está listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) e mencionada no plano-referência previsto no art. 10, da Lei nº 9.656/98, de modo que é obrigatório o atendimento aos portadores de transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de substâncias psicoativas, e, na hipótese dos autos, há expressa indicação médica para internação involuntária; v) não se mostra razoável a exigência de laudo médico circunstanciado ou de realização de perícia quando já há relatório médico pormenorizado da situação em que se encontra o paciente, o qual não teve a sua veracidade impugnada nos autos e quanto à ausência de contrato de seguro, documento indispensável à propositura da demanda, a ensejar indeferimento da inicial, esta alegação também não merece prosperar, uma vez que a parte autora quando do ajuizamento da ação anexou o contrato entabulado entre as partes; vi) no caso dos autos, as partes celebraram Contrato de seguro-saúde e seguro odontológico, coletivos por adesão, cujas condições gerais encontram-se descritas no documento de id. 97100519 e os argumentos alegados pela defesa, contudo, não devem prosperar, visto que o autor reside na cidade de Pesqueira-PE (Id. 97099505) e aderiu a contrato de plano de saúde com abrangência geográfica nacional, fazendo jus, portanto, aos serviços e procedimentos no município onde reside ou nos municípios limítrofes; vii) o demandante afirma que procurou internação na Clínica NOSSA SENHORA DO Ó TERAPEUTICA, situada na cidade de Sítio Ingazeira, local mais próximo da sua residência do demandante por falta de disponibilidade de estabelecimentos psiquiátricos credenciados à demandada naquela região, mas em sua defesa a demandada apenas indicou uma clínica para o tratamento (GRUPO RECANTO), situada em Igarassu/PE, ou seja, a mais de 230 km do município onde o autor reside, logo, a demandada deve custear integralmente a internação do autor na clínica por ele escolhida, conforme determina o art. 4º e 5º da a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, pois não disponibilizou o serviço no município demandado nem em município limítrofe; viii) o STJ, recentemente, no Recurso Repetitivo 1979876/SP, decidiu que o reembolso limitado à tabela do contrato, conforme previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, é limitado às hipóteses de atendimento fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, o que não é o caso dos autos e, assim, deve a operadora de plano de saúde custear, integralmente, os valores despendidos pelo recorrido para custear a sua internação; ix) quanto à coparticipação, razão assiste ao demandante, uma vez que, conquanto seja possível e perfeitamente razoável o ajuste, ante o longo período de internação, podendo vir a provocar desequilíbrio contratual, há necessidade de que a coparticipação seja prevista de forma clara e expressa no contrato e, no caso dos autos, contudo, na apólice de seguro acostada pelas partes (id. 97100519 e 99833575), resta expressamente consignado que a modalidade de plano de saúde contratada não possui coparticipação (inclusive, na cláusula 09 da apólice (id. 99833562), não se fazendo consignar expressamente o plano de saúde ao qual aderiu o autor, qual seja, EXATO ADESÃO TRAD. 16 A AHO QC); x) comprovada a necessidade de internação involuntária do requerente e, à falta de disponibilização de clínica apta ao tratamento determinado pelo médico que assiste o paciente, incumbe à ré o custeio integral do tratamento, na clínica indicada na petição inicial, até a data da alta do demandante; xi) quanto ao pleito de indenização por danos morais, a negativa de cobertura foi ilícita, situação que certamente repercutiu na esfera íntima do autor, obrigando o consumidor a ingressar em juízo para solução do impasse, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de profundo menoscabo à vida e à saúde alheias, direitos fundamentais de toda pessoa, momento em que entendia devido a fixação de indenização no patamar de R$5.000,00. Ao final, julgou procedentes os pleitos autorais, "confirmando os efeitos da tutela antecipada para determinar que a ré custeio integralmente as despesas provenientes da internação do autor na Clínica NOSSA SENHORA DO Ó TERAPEUTICA, a partir de 29/11/2021", condenando também "a empresa ré a pagar ao autor compensação por danos morais fixada no valor total de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescida de correção monetária pela tabela do Encoge, contada a partir da data da condenação, e juros moratórios de 1%, contados a partir da citação", além de pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.
Em suas razões recursais (ID 24334169), a SUL AMERICA aduz: i) a necessidade de perícia e de audiência de instrução e julgamento, tendo em vista que pendem divergências acerca da necessidade do tratamento, da pertinência da quantidade de sessões prescritas, da especialidade do médico responsável e da efetividade para os tratamentos já iniciados; ii) a coparticipação de seguro após 30 dias de internação psiquiátrica não é abusiva, restando evidente que as internações psiquiátricas estão contempladas na apólice, porém, deve-se seguir as regras da coparticipação nos termos da Resolução CONSU 11/98 e de atos administrativos da ANS; iii) impossibilidade de custeio e reembolso integral segundo o contrato e a RN 259 da ANS - art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, visto possuir rede credenciada apta a proceder com as internações psiquiátricas, inexistindo qualquer laudo, justificativa técnica ou fundamento jurídico ou contratual para impor a esta Operadora Apelante o custeio de clínica “próxima da residência” do apelado; iv) o contrato firmado prevê expressamente a possibilidade de atendimentos e/ou procedimentos com profissionais não credenciados, contudo, essa cobertura não é integral, e sim parcial, nos limites da apólice, conforme dispõe cláusula contratual; v) em que pese o médico e a clínica não serem credenciados, caso se entenda que o tratamento deva ser realizado no prestador indicado pelo Apelado, que seja aplicada a tabela de pagamento de honorários médicos comercializada pela Seguradora, através de reembolso; vi) ausência de comprovação dos danos morais, visto que agiu no exercício regular de direito; requereu, na parte final, a reforma da sentença e julgamento improcedente dos pleitos autorais e, de forma sucessiva, a diminuição do valor indenizatório.
Contrarrazões de ID 24334189 apresentadas por VITOR HUGO GOMES DO NASCIMENTO.
Por meio do petitório de ID 25997598, a SUL AMÉRICA pede o chamamento do feito à ordem alegando que o contrato entre as partes findou em 29/04/2022 e, desse modo, qualquer obrigação imposta à CIA deve ser limitada a data de cancelamento do contrato, bem como que no contrato firmado, mais especificamente na sua cláusula nº 15, que trata das despesas excluídas, consta expressamente a exclusão de internação psiquiátricas, caso dos autos.
Por meio do despacho de ID 26191033, determinei a intimação da Apelante para esclarecer os motivos que a impediram de juntar, anteriormente, os documentos de ID’s 25997599 e 25997600, bem como do Apelado para pronunciamento.
Em resposta (ID 26506414), a SUL AMÉRICA informa que por questão de dificuldade de acesso a tais documentos, não foi possível realizar a respectiva juntada anteriormente.
Por sua vez, o Apelado (ID 26679285) aduziu que a seguradora teve uma longa fração de tempo de mais...
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