Acórdão nº0009604-21.2018.8.17.2001 de Gabinete do Des. Márcio Fernando de Aguiar Silva (6ª CC), 06-09-2023
| Data de Julgamento | 06 Setembro 2023 |
| Classe processual | Apelação Cível |
| Número do processo | 0009604-21.2018.8.17.2001 |
| Assunto | Obrigação de Fazer / Não Fazer |
| Tipo de documento | Acórdão |
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 6ª Câmara Cível - Recife - F:( ) Processo nº 0009604-21.2018.8.17.2001
APELANTE: L. Y. F. B., MARIA IRANICE FREIRE DA SILVA, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. REPRESENTADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., L. Y. F. B., MARIA IRANICE FREIRE DA SILVA INTEIRO TEOR
Relator: MARCIO FERNANDO DE AGUIAR SILVA Relatório: APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0009604-21.2018.8.17.2001 APELANTES: L.Y.F.B., REPRESENTADO POR SUA GENITORAM.I.F.S. APELADO: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. JUIZ PROLATOR:VIRGINIO MARQUES CARNEIRO LEAO – 12ª VARA CÍVEL DA CAPITAL – SEÇÃO A
RELATOR: DES. MÁRCIO FERNANDO DE AGUIAR SILVA RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis contra sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, para determinar à demandada que autorize o tratamento do menor com equipe multidisciplinar, além de indeferir o pedido de fornecimento de medicamentos e de impor à ré a obrigação de custear a atuação dos profissionais em ambiente domiciliar ou escolar, cingindo-se dita atuação profissional nos próprios estabelecimentos em que atuam.
Além disso, determinou o reembolso dos valores despendidos pelo autor com o tratamento.
Outrossim, a seguradora foi condenada em indenização por danos morais no montante de R$10.000,00 (dez mil reais).
Os honorários advocatícios foram fixados em 10% sobre o valor da condenação.
As duas partes apelaram.
O autor alega que a empresa recorrida não possui rede credenciada com profissionais capacitados para bem atender as necessidades clínicas referente ao tratamento indicado pelo médico assistente, apesar de se tratar de terapia de cobertura obrigatória, bem como a clínica CEFOPE indicada pela requerida não possui as certificações adequadas.
Outrossim, pontuou a necessidade de utilização dos medicamentos ARIPIPRAZOL (aristab 10mg – 01 comprimido ao dia), RITALINA 10mg (01 comprimido pela manhã e outro a tarde), OMMAX (ômega 3 – 04 comprimidos ao dia), AIDÊ 3 (4 gotas ao dia), MELATONINA 5mg time release (01 comprimido a noite) e SERTRALINA.
Assim, pleiteia que o plano de saúde custeie o tratamento integral da criança com profissionais de confiança da parte.
No recurso da seguradora, a empresa alega a não obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos pelos métodos ABA e TEACCH, além de requerer a limitação do número de sessões, bem como defende a inexistência de danos morais, pugnando pela revogação da sentença.
Contrarrazões apresentadas.
O MP opinou pelo não provimento dos recursos.
Decisão (ID 18477194) de declaração de suspeição do Des. Antônio Fernando Araújo Martins.
É o que se tinha a relatar.
Inclua-se este feito na pauta de julgamento.
Recife, data da certificação digital.
Des. Márcio Aguiar Relator
Voto vencedor: APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0009604-21.2018.8.17.2001 APELANTES: L.Y.F.B., REPRESENTADO POR SUA GENITORAM.I.F.S. APELADO: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. JUIZ PROLATOR:VIRGINIO MARQUES CARNEIRO LEAO – 12ª VARA CÍVEL DA CAPITAL – SEÇÃO A
RELATOR: DES. MÁRCIO FERNANDO DE AGUIAR SILVA VOTO Os recursos apresentam-se em condições de um juízo de admissibilidade positivo, reunindo tempestividade e demais requisitos procedimentais necessários a seu conhecimento, razão pela qual adentro ao mérito da contenda.
Consta dos autos que o autor,menor impúbere, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 – F84.0), necessitando, pois, de acompanhamento regular por neuropediatra e tratamento com profissionais multidisciplinares, com certificação em terapias apropriadas e especializadas no trato do espectro autista.
Outrossim, não resta evidenciado que o plano de saúde possua profissionais habilitados ou que a única clínica indicada (CEFOPE) seja apta ao acompanhamento do demandante com a realização das terapias pelos métodos ABA e TEACCH, nos moldes das certificações exigidas para o tratamento de TEA.
Nesse caminho, a indicação da clínica pela seguradora foi realizada de forma genérica, sem constar a devida habilitação e a disponibilidade de horários para atendimento da criança.
No mesmo sentido, destaco trecho de recente julgamento deste TJPE, de fevereiro de 2023, na Apelação Cível n° 0019888-54.2019.8.17.2001, de relatoria do Desembargador Bartolomeu Bueno, que a partir do parecer do MP ressaltou a inaptidão da Clínica CEFOPE, citada reiteradamente pela apelante em diversos recursos, inclusive no presente processo: “Na hipótese dos autos, inobstante a Demandada sustentar que dispõe de profissionais e clínicas em sua rede própria, tenho que não restou cabalmente demonstrado que os profissionais realizam o tratamento de forma multidisciplinar e integrada, o mais indicado para o paciente, conforme Laudo Médico juntado aos autos.
Some-se a isso o fato de que o Ministério Público de Pernambuco, por diversas ocasiões, já enfrentou essa celeuma acerca da capacidade da rede credenciada da UNIMED para tratamento de autismo em outros processos, a exemplo da Clínica CEFOPE.
A exemplo, nos autos n. 0018395-60.2020.8.17.9000, colheu-se parecer da médica, especialista em Neurologia do Desenvolvimento, Dra.
Sophie, que assim relatou: (.
..) Assim, fica evidente que o tratamento adequado do TEA é fundamental que a equipe de reabilitação tenha as certificações de suas especialidades e que os mesmos profissionais acompanhem regularmente o paciente, sem troca de terapeutas (por exemplo, não sendo aconselhado que mais de uma fonoaudióloga ou terapeuta ocupacional façam as sessões com a criança, mesmo que em dias diferentes da semana).
Dito isso, verifico que a clínica CEFOPE não apresenta as certificações de seus profissionais, não sendo, portanto adequada para a realização do tratamento do paciente em pauta (…).
Desse modo, diante das provas trazidas aos autos, entendo plenamente justificável o pedido de custeio integral das terapias em clínica indicada pela representante da parte autora, porquanto há fortes indícios de que profissionais credenciados não possuem a formação necessária ou que já não são mais credenciados”.
Com efeito, o Tribunal de Justiça de Pernambuco julgou o Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, decidindo, à unanimidade de votos, que é obrigatória a cobertura integral pelos planos de saúde do tratamento multidisciplinar para pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista, devendo a cobertura se dar nos moldes prescritos pelos médicos assistentes, a saber:
EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL, DO CONSUMIDOR E REGIMENTO INTERNO.
INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
PRELIMINAR DE DESAFETAÇÃO DO INCIDENTE REJEITADA.
PRETENSÕES QUE ENVOLVEM A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES E TERAPIAS ESPECIAIS PELOS PLANOS DE SAÚDE.
INDICADOS PELO MÉDICO OU DENTISTA ASSISTENTE.
OS REQUISITOS PARA A ESPECIALIZAÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE APTO NOS MÉTODOS ABA (ESCOLAR E DOMICILIAR), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH E INTEGRAÇAO SENSORIAL DEVEM ESTAR DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA DA ÁREA DE ATUAÇÃO EM SAÚDE.
CABE AO PLANO DE SAÚDE CUSTEAR O TRATAMENTO EM REDE PARTICULAR QUANDO COMPROVADA A INAPTIDÃO OU INDISPONIBILIDADE DE SUA REDE CREDENCIADA.
O REEMBOLSO DE DESPESAS DEVERÁ SER DE ACORDO COM A TABELA CONTRATADA (PARCIAL) NO CASO EM QUE, HAVENDO O TRATAMENTO ADEQUADO NA REDE CREDENCIADA, O BENEFICIÁRIO OPTAR PELO TRATAMENTO NA REDE PARTICULAR.
O REEMBOLSO SERÁ INTEGRAL NAS HIPÓTESES DE INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL CONVENIADA, E, NOS CASOS DE RECUSA MANIFESTAMENTE ABUSIVA.
A NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PODE ENSEJAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
A NEGATIVA DE COBERTURA DAS TERAPIAS ESPECIAIS ENSEJA REPAPARAÇÃO POR DANOS MORAIS A PARTIR DA ENTRADA EM VIGOR DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS Nº 539/2022.
INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA JULGADO PROCEDENTE PARA FIXAÇÃO DAS TESES EM CONFORMIDADE COM O ART. 947 DO CPC.
APELAÇÃO CÍVEL DO CASO CONCRETO JULGADA IMPROCEDENTE. 1. O plano de saúde argui a desafetação do presente incidente em razão da entrada em vigor da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que incluiu as terapias multidisciplinares no rol de cobertura obrigatória.
Não merece acolhida a preliminar suscitada em virtude da grande relevância e repercussão social das questões discutidas neste Incidente, que, de forma vinculante, serão estabelecidas.
Preliminar rejeitada à unanimidade; 2.
A Segunda Seção do STJ, em recente julgamento de Embargos de Divergência definiu acerca da natureza taxativa mitigada doroldaANS, (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, pendente de publicação).
Após firmado esse posicionamento pelo STJ, a ANS editou a Resolução Normativa nº 539/2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, definindo que a partir de 1º de julho de 2022, os planos de saúde suplementares estão obrigados a cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico ou dentista assistente, para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive em ambiente escolar, conforme disposto na Lei nº 12.764/2012 (Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), em seu art. 3º, I,IIIe parágrafo único; 3.
A aplicação do método ABA em ambiente escolar e domiciliar é considerada parte do tratamento de saúde da criança com TEA – Transtorno do Espectro Autista, e, portanto, a sua cobertura é obrigatória pelos planos de saúde, desde que aplicadas por profissionais da área de saúde, conforme determina o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021; 4.
A especialização mínima para o profissional de saúde estar apto a aplicar as terapias multidisciplinares deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, cabendo ao...
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