Acórdão nº0012911-64.2020.8.17.9000 de Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (1ª CC), 24-05-2023
| Data de Julgamento | 24 Maio 2023 |
| Classe processual | AGRAVO DE INSTRUMENTO |
| Número do processo | 0012911-64.2020.8.17.9000 |
| Assunto | Liminar |
| Tipo de documento | Acórdão |
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 1ª Câmara Cível - Recife - F:( ) Processo nº 0012911-64.2020.8.17.9000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: M. C. F. D. S. REPRESENTANTE: CINTHIA REGINA FRANCA DA SILVA, EDINALDO SILVA DOS SANTOS INTEIRO TEOR
Relator: Relatório: A05 AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 12911-64.2020.8.17.9000
ÓRGÃO JULGADOR: 1ª Câmara Cível
RELATOR:Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima JUIZ PROLATOR:Carlos Eugênio de Castro Montenegro – 30ª Vara Cível da Capital – Seção “B” AGRAVANTE:Amil Assistência Médica Internacional S/A AGRAVADO:M. C. F. D. S. RELATÓRIO 1.
Cuida-se, na origem, de ação ajuizada por M. C. F. D. S., menor impúbere, representada por seus genitores, Cinthia Regina Franca da Silva e Edinaldo Silva dos Santos, diagnosticada com Encefalopatia Epileptica, por mutação no gene CDKL5, apresentando atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, com déficit cognitivo e Transtorno Do Espectro Autista (CID – F84.9 + G93.4 + G40), contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, pretendendo cobertura para o tratamento multidisciplinar nos termos indicados pelo médico assistente. 2. O laudo do médico assistente (ID 26239999) assenta que: “Para uma boa evolução e prognóstico deve realizar terapias baseadas no ABA e para isto necessita terapeuta certificado (a) ABA, que: 1) avalia (presencial), faz o programa e reavalia (presencial) periodicamente (a cada 3 meses ou dependendo da demanda); 2) faz supervisão e treinamento da equipe no programa 1 vez por semana (2 horas por semana).
(...) Além do acompanhamento com ABA, necessita acompanhamento com fonoaudióloga (3 vezes por semana), terapeuta ocupacional (2 vezes por semana), estimulação visual (1 vez por semana) e fisioterapia motora (5 vezes na semana). 3. O MM juiz a quo, por decisão interlocutória (ID nº 12886644 – pág.84), diante da alegação de descumprimento da tutela anteriormente deferida, determinou a intimação da parte ré para demonstrar a existência, em sua rede credenciada, de profissionais qualificados para atender às necessidades da menor.
Por fim, majorou a multa para o valor de R$2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$100.000,00 (cem mil reais). 4. Irresignada,AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A interpôs agravo de instrumento, pedindo a concessão de efeito suspensivoao recurso, firme no que dispõe o artigo 1.019, do CPC/15, advogando, em suma, o cumprimento da tutela concedida, vez que dispõe de clínica credenciada apta à realização do tratamento. 5. Contrarrazões apresentadas (ID 13434091). 6. Parecer do Ministério Público opinando pelo não provimento do recurso (ID 26869503). 7. É o Relatório. 8. Inclua-se em pauta para julgamento.
Recife, Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima Desembargador Relator , 2023-04-14, 09:25:04 Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (1ª CC)
Voto vencedor: A05 AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 12911-64.2020.8.17.9000
ÓRGÃO JULGADOR: 1ª Câmara Cível
RELATOR:Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima JUIZ PROLATOR:Carlos Eugênio de Castro Montenegro – 30ª Vara Cível da Capital – Seção “B” AGRAVANTE:Amil Assistência Médica Internacional S/A AGRAVADO:M. C. F. D. S. VOTO 1. O laudo do médico assistente prescreve para o tratamento de M.C.F.D.S, diagnosticada com Encefalopatia Epileptica, por mutação no gene CDKL5, apresentando atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, com déficit cognitivo e Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID – F84.9 + G93.4 + G40), terapias multidisciplinares nos seguintes termos: “Maria Clara França dos Santos é portadora de Encefalopatia Epileptica, por mutação no gene CDKL5.
Atualmente com controle das crises convulsivas.
Apresenta atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, com déficit cognitivo e transtorno do espectro autista.
Tem interação pobre com o meio, não dá função aos brinquedos e não obedece ordens simples.
Do ponto de vista motor, tem hipotonia global, porem com força preservada e atraso global, não deambula.
(...) Para uma boa evolução e prognóstico deve realizar terapias baseadas no ABA e para isto necessita terapeuta certificado (a) ABA, que: 1) avalia (presencial), faz o programa e reavalia (presencial) periodicamente (a cada 3 meses ou dependendo da demanda); 2) faz supervisão e treinamento da equipe no programa 1 vez por semana (2 horas por semana).
(...) Além do acompanhamento com ABA, necessita acompanhamento com fonoaudióloga (3 vezes por semana), terapeuta ocupacional (2 vezes por semana), estimulação visual (1 vez por semana) e fisioterapia motora (5 vezes na semana).
Todas as terapias devem ser realizadas por profissionais qualificados e capacitados no atendimento de pacientes com transtorno do neurodesenvolvimento.
A terapeuta ocupacional deve ter especialidade no Bobath e em Integração Sensorial (com certificação internacional e não só um curso introdutório) e a fonoaudióloga no PECS avançado e PROMPT (não apenas o curso introdutório, que é apenas uma introdução ao método, mas sim o curso avançado, Curso Bridging e a certificação).
A fisioterapia motora deve ser especialista no bobath e no Cuevas Medek Exercises (CME).
Todas as terapias devem ser realizadas por profissionais qualificados e capacitados no atendimento de pacientes neurológico, com especificações descritas.
(...) É importante ressaltar que, devido a plasticidade neuronal, o tratamento precoce tem uma resposta melhor, podendo modificar a história natural da doença e, por outro lado, retardar o início do tratamento pode ter impacto negativo na evolução e consequentemente piora do prognóstico, portanto o tratamento deve ser urgente, pois com a idade a resposta ao tratamento é menor.
Além do tratamento com equipe de reabilitação, deve ser acompanhado por neurologista infantil, com reavaliações periódicas.
Todo o tratamento deve ser contínuo, por tempo indeterminado.
” 2. Anote-se, de início, que a Síndrome do CDKL5 é uma síndrome bastante rara, cujos portadores apresentam comprometimento motor, deficiência intelectual, déficits visuais, epilepsia e autismo.
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é doença listada na classificação internacional de doença (CID 10.
F84.1), caracterizada por um funcionamento anormal dos padrões de comportamento (inabilidade no uso da linguagem para comunicação, dificuldades de interação social, posturas estereotipadas e repetitivas) provocado por uma deficiência neurológica. 3. Neste diapasão, tem decidido o E.
Superior Tribunal de Justiça que (.
..) quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.
(...) Isso quer dizer que o plano de saúde pode estabelecer que doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.
(...) É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica.
Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor.
(REsp 668.216/SP, Rel.
Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 29/06/2007)[1]. 4. Em resumo, se o contrato garante cobertura para determinada doença ou patologia está, por consequência lógica e direta, assegurando os procedimentos técnicos indicados pelo médico assistente como alternativa para o tratamento do beneficiário da operadora do plano de saúde, ressalvadas as excludentes contratuais fundadas em permissivo legal. 5. É fato que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp n° 1.886.929/SP, em 08.06.2022, definiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar elaborado pela ANS é taxativo.
Isto é, a operadora de plano de saúde não está obrigada, em princípio, a custear tratamento ou procedimento não previsto no rol. 6. Há de se considerar, contudo, que o próprio STJ, ao tempo em que afirmou ser o rol taxativo, delineou os parâmetros objetivos para possibilitar eventual superação dessa taxatividade no caso concreto, permitindo, assim, que, em casos excepcionais, a cobertura de determinado procedimento médico não incorporado ao rol possa ser exigida das operadoras de saúde.
É dizer, a taxatividade pode ser mitigada, atendidos os seguintes critérios: 11.
Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do...
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