Acórdão nº0019783-82.2016.8.17.2001 de Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes, 04-10-2023
| Data de Julgamento | 04 Outubro 2023 |
| Assunto | Indenização por Dano Material |
| Classe processual | Apelação Cível |
| Número do processo | 0019783-82.2016.8.17.2001 |
| Órgão | Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes |
| Tipo de documento | Acórdão |
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 2ª Câmara Cível - Recife Praça da República, S/N, 1º andar, Santo Antônio, RECIFE - PE - CEP: 50010-040 - F:( ) Processo nº 0019783-82.2016.8.17.2001 REPRESENTANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. REPRESENTANTE: F. D. A. C. INTEIRO TEOR
Relator: CANDIDO JOSE DA FONTE SARAIVA DE MORAES Relatório: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes 2ª CÂMARA CÍVEL 22 – APELAÇÃO CÍVEL 19783-82.2016.8.17.2001 RELATOR : DES. CÂNDIDO J. F. SARAIVA DE MORAES APELANTE : SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. APELADO : F.D.A.C., representado por seus genitores R E L A T Ó R I O Cuida-se de Apelação interposta por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE (ID 9271848) em face de Sentença na qual foram julgados procedentes os pleitos autorais (do ora Apelado).
A Sentença combatida (ID 9271842) foi prolatada com base nos seguintes argumentos/relatório: i) cuida-se de ação de rito ordinário movida por F.D.A.C., representado por seus genitores, contra SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A com vistas a que a ré arque com tratamento médico, com pedido de antecipação de tutela e indenização por danos morais; ii) aduz a parte autora que necessitou de procedimento (tratamento para transtorno do espectro autista) conforme indicação médica e que foi indeferido pela parte demandada alegando que não consta cobertura no contrato firmado entre as partes; iii) necessidade de julgamento antecipado da lide, considerando que os autos estão instruídos com os documentos necessários e que não prospera a preliminar de carência de ação, além de que é imprescindível a inversão do ônus da prova em favor do consumidor; iv) não se pode negar autorização para o tratamento da parte autora sob o argumento de que o procedimento está excluído da cobertura contratual, porquanto a interpretação do contrato de consumo deve ser feita de modo mais favorável ao consumidor; v) nota-se que o procedimento requerido pela parte autora não era a realização de um simples exame, mas sim relutância para viabilizar tratamento imprescindível à manutenção da sua vida e da sua integridade física, fazendo com que a negativa represente um ato ilícito, motivo pelo qual fixou a indenização por danos morais em R$ 10.000,00. Ao final, julgou procedentes os pleitos autorais para ratificar a tutela de urgência outrora deferida, condenando a SUL AMÉRICA a autorizar o tratamento nos moldes prescritos pelo médico assistente, bem como condenar a SEGURADORA a título de reparação moral o valor R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos através da tabela ENCOGE a partir de seu arbitramento.
Outrossim, condenou a SUL AMÉRICA ao pagamento das taxas/custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.
Em seu Apelo (ID 9271848), a SUL AMERICA aduz: i) a ausência de negativa e de pretensão resistida, o que ensejaria a carência de ação, visto que a parte autora não junta aos autos documento que comprove ter havido negativa de cobertura por parte da demandada; ii) a ausência de cobertura para terapias não médicas estranhas ao contrato de seguro saúde, visto que a responsabilização pelo desenvolvimento educacional, esportivo, ou mesmo artístico, do menor e pela sua inclusão no ambiente escolar e social perfaz espécie de encargo a ser atribuído à família, como o método ABA, PECS; iii) impossibilidade de compelir a companhia a arcar com a totalidade dos gastos em rede não referenciada, devendo o reembolso ocorrer nos limites do contrato, inclusive porque possui clínicas conveniadas que prestam o serviço requerido; iv) a utilização indevida ou desnecessária de serviços pode acarretar o aumento de gastos com os procedimentos, o que resultará em encarecimento do valor dos prêmios e afetação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato; v) a quantia de danos morais fixados na sentença mostra-se exorbitante, devendo ser minorado; vi) do não cabimento da inversão do ônus da prova diante da inexistência dos seus requisitos; requereu, ao final, a improcedência dos pleitos autorais.
Contrarrazões de ID 9271851 apresentadas por F.D.A.C. Por meio da petição de ID 9477888, a SUL AMÉRICA informa que o beneficiário foi excluído do plano de saúde em 19/11/2019, diante da inadimplência, sendo impossível dar continuidade ao tratamento.
Em resposta (ID 9813666), o Apelado informa que a alegação de inadimplência não procede e "não viu outra alternativa há não ser entrar com uma nova ação para comprovar e restabelecer o plano de saúde em nome do menor.
Portanto, com o novo Processo 0002203-97.2020.8.17.2001, que tramita na 14ª Vara Cível da Capital - Seção B, o juiz DEFIRIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA para o fim de compelir a demandada, SULAMÉRICA SAÚDE S/A, a restabelecer o plano de saúde dos autores, FELIPE DE ANDRADE CAFÉ, código de identificação nº 88888 4519 0889 0104, e SOPHIA DE ANDRADE CAFÉ, código de identificação nº 88888 4519 0889 0112, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a contar do recebimento da presente ordem judicial, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitado a R$ 100.000,00 (cem mil reais)".
Determinação de intimação das partes (ID 28100769) para manifestação acerca do julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 (0534706-2), tratando da matéria acerca do custeio de tratamentos multidisciplinares de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), momento em que a SUL AMÉRICA apresentou a petição de ID 28198513 aduzindo que possui rede credenciada e apta de acordo com o julgado e insistiu na tese de que existem terapias que não são de cobertura obrigatória.
O Apelado, por sua vez, requereu a aplicação das teses fixadas no IAC mencionado (ID 28461956).
Em seu parecer (ID 28494024), a douta Procuradoria de Justiça pugna pelo não provimento do recurso.
É o relatório.
Inclua-se em pauta.
Recife, data da assinatura digital.
Des. Cândido J F Saraiva de Moraes Relator
Voto vencedor: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes 2ª CÂMARA CÍVEL 22 – APELAÇÃO CÍVEL 19783-82.2016.8.17.2001 RELATOR : DES. CÂNDIDO J. F. SARAIVA DE MORAES APELANTE : SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. APELADO : F.D.A.C., representado por seus genitores V O T O A relação jurídica firmada entre os litigantes é de ordem consumerista, em que o Apelado é o consumidor dos serviços de cobertura médico-hospitalar e nestes tipos de negócios jurídicos a preservação da vida saudável constitui o objetivo principal do contrato de seguro saúde.
O Recorrido foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista nos seguintes termos do Laudo médico de ID 9271738: i) o paciente apresenta quadro de atraso de desenvolvimento, com características do transtorno do espectro autista; ii) para uma boa evolução e prognóstico, o infante necessita de terapias baseadas no método ABA, atualmente único método comprovado cientificamente, com bons resultados para o autismo, com aplicação em casa e na escola, além do acompanhamento com psicóloga, fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicopedagoga e neurologista infantil; iii) a terapia deve ser contínua e por tempo indeterminado e sua falta pode interferir na qualidade de vida da família e do paciente.
Também observo a existência de: i) Relatório Fonoaudiólogo de ID 9271739, em que resta esclarecido que o Apelado possui comprometimento acentuado em seu desenvolvimento de habilidades referentes à linguagem; ii) Relatório Psicológico indicando as dificuldades do paciente inerentes à esfera da psicologia (ID 9271740).
No caso concreto, verifico que a Seguradora aduz que não houve negativa administrativa e que possui rede credenciada apta a fazer o tratamento.
A controvérsia surge, assim, da necessidade de averiguar se: i) a empresa deve custear o tratamento pleiteado na exordial; ii) a apelante tem a responsabilidade de arcar com toda terapia fora da rede credenciada, considerando a alegação do Recorrido de que inexiste clinica habilitada.
Incialmente, esclareço que a preliminar de carência de ação por ausência de pretensão resistida se confunde com o mérito recursal, motivo pelo qual passo a apreciá-la no decorrer desse julgado.
Existe um negócio jurídico estabelecido entre partes e deve-se dar cumprimento a ele, não podendo a parte requerer o afastamento dos termos contratuais sem antes restar comprovado que não existe nenhum outro estabelecimento habilitado.
Na situação dos autos, em que que pese a Seguradora alegar que inexiste prévio requerimento administrativo e pretensão resistida, não indica nenhuma clínica ou estabelecimento que possa atender o paciente.
Outrossim, em observância ao princípio da inafastabilidade da jurisdição, não necessita o demandante/Apelado esgotar as vias administrativas para postular em Juízo.
Logo, a alegação de carência de ação por ausência de pretensão resistida não merece prosperar.
Sobre a questão da cobertura contratual e legal dos procedimentos e tratamentos de saúde, o artigo 10 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de assistência à saúde, indica que há previsão de cobertura assistencial obrigatória das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde, com as exceções ali discriminadas.
Nesse sentido, a referida Lei contempla cobertura para todas as doenças listadas na CID-10 que estão relacionadas aos Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um deles o Transtorno Global do Desenvolvimento, que tem como subtipo o autismo infantil (CID 10 F84.0). Ademais, a Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, determina o fornecimento obrigatório de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com esse transtorno, conforme se extrai dos artigos 2º, inc.
III, e 3º, inc.
III, alínea “b”[1].
Assim, é possível concluir que se a enfermidade não está excluída do contrato...
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