Acórdão nº0064112-82.2016.8.17.2001 de Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes, 06-12-2023
| Data de Julgamento | 06 Dezembro 2023 |
| Assunto | Planos de Saúde |
| Classe processual | APELAÇÃO CÍVEL |
| Número do processo | 0064112-82.2016.8.17.2001 |
| Órgão | Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes |
| Tipo de documento | Acórdão |
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 2ª Câmara Cível - Recife Praça da República, S/N, 1º andar, Santo Antônio, RECIFE - PE - CEP: 50010-040 - F:( ) Processo nº 0064112-82.2016.8.17.2001
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE APELADO: EDUARDO JOSE DE ALENCAR INTEIRO TEOR
Relator: CANDIDO JOSE DA FONTE SARAIVA DE MORAES Relatório: 2ª CÂMARA CÍVEL 21 – APELAÇÃO CÍVEL 64112-82.2016.8.17.2001 RELATOR : DES. CÂNDIDO J. F. SARAIVA DE MORAES APELANTE : SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE APELADO : EDUARDO JOSÉ DE ALENCAR R E L A T Ó R I O Trata-se de Apelação em face de Sentença (ID 3619466) na qual foram julgados parcialmente procedentes os pleitos autorais para (i) confirmar a decisão liminar que determinou ao plano de saúde réu, ora Apelante, o pagamento integral do internamento do autor, ora Apelado, em clínica terapêutica para tratamento psiquiátrico em razão do uso abusivo de substância entorpecente, além de (ii) danos morais arbitrado em R$8.000,00 (oito mil reais).
O julgado apelado condenou a Operadora de saúde ainda ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes arbitrados em 20% sobre o valor da condenação.
Em seu Recurso de Apelação, SUL AMÉRICA aduz, em suma, que a apólice prevê a cobertura para tratamentos psiquiátricos custeados exclusivamente pelo plano de saúde por 30 dias, momento a partir do qual deverá haver coparticipação do segurado, bem como a inexistência de danos morais indenizáveis Requer a reforma da sentença para reconhecer a obrigação do beneficiário em custear a coparticipação e a exclusão da reparação imaterial, ou, subsidiariamente, sua redução.
Contrarrazões do consumidor requerendo o improvimento do apelo (ID 3619475).
É o relatório, no essencial.
Inclua-se em pauta.
Recife, data da assinatura digital.
Des. Cândido J F Saraiva de Moraes Relator
Voto vencedor: 2ª CÂMARA CÍVEL 21 – APELAÇÃO CÍVEL 64112-82.2016.8.17.2001 RELATOR : DES. CÂNDIDO J. F. SARAIVA DE MORAES APELANTE : SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE APELADO : EDUARDO JOSÉ DE ALENCAR V O T O A relação jurídica firmada entre os litigantes é de ordem consumerista, em que o paciente é consumidor dos serviços de cobertura médico-hospitalar, espécie de negócios jurídicos onde a preservação da vida saudável constitui o objetivo principal do contrato.
Na origem, o Apelado informa que, em razão do consumo abusivo de substâncias entorpecentes, precisou ser internado em caráter de urgência em clínica de reabilitação (não credenciada), informação confirmada no laudo médico apresentado (ID 3619393).
Dito isto, a hipótese dos autos impõe a necessidade de averiguar se: i) a empresa deve custear o tratamento solicitado pelo médico assistente; ii) o consumidor deve arcar com parte do tratamento, por meio de coparticipação iii) a Operadora de Saúde Apelante tem a responsabilidade de custear a integralidade do tratamento fora da rede credenciada.
Ultrapassados esses aspectos, deve-se averiguar se a negativa da empresa é capaz de ensejar danos morais indenizáveis e o seu montante.
No caso concreto, verifico que: i) o apelado demonstra ter procurado na rede credenciada estabelecimento capaz de abarcar o seu caso, ao passo que a Operadora de Saúde não indica nominalmente nenhuma clínica capaz de efetuar o tratamento nos moldes necessários, tecendo considerações de forma genérica, restando ao paciente se socorrer de uma clínica particular.
Sobre a questão da cobertura contratual e legal dos procedimentos e tratamentos de saúde, o artigo 10 da Lei 9.656/98, a qual dispõe sobre planos e seguros de assistência à saúde, indica que há previsão de cobertura assistencial obrigatória das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde, com as exceções ali discriminadas.
Já sobre o atendimento fora da rede referenciada, nos casos onde opte o segurado por ser atendido por profissional de sua escolha, há entendimento jurisprudencial, acerca do reembolso e o respectivo cálculo, de que o serviço que o plano de saúde oferece é direcionado a determinados hospitais e médicos conveniados, sendo, portanto, o reembolso por atendimento fora da rede credenciada devido em casos excepcionais, como urgência ou emergência ou quando ausente de estabelecimento credenciado (art. 12, inc. VI, Lei 9.656/98[1]), e tudo, de regra, nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares, conforme julgado abaixo transcrito: .
...... AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
ART. 1.022 DO CPC/2015.
VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA.
TRATAMENTO MÉDICO.
SESSÕES. LIMITAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE.
ABUSIVIDADE.
PREQUESTIONAMENTO.
AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 211/STJ.
[...] 3. São abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo ao profissional habilitado definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 4. O plano de saúde não pode impor limitações no contrato quanto ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 5. O plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato.
[...] 8. Agravo interno não provido.
(STJ, AgInt no REsp 1876486/SP, Rel.
: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/10/2021, DJe 03/11/2021) .
........ Logo, na ausência de hospital habilitado na rede da recorrida, o segurado pode se dirigir a estabelecimento não credenciado, sendo reembolsado nos limites contratuais e da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, como indicado na Lei acima elencada, sendo esta a regra geral.
Conforme laudo juntado, quando do início de seu internamento, o Apelado estava enquadrado em todas as hipóteses indicadas na lei, qual seja, caso de emergência e ausência de rede credenciada, porquanto a ele não foi indicado nenhum estabelecimento conveniado quando entrou em contato com a Operadora de Saúde.
Diante desta realidade, tem-se que o internamento do apelado na Clínica não credenciada restou justificado diante das circunstâncias de saúde do paciente.
Na situação específica dos autos, e considerando a excepcionalidade do caso, a douta Juíza de origem condenou a parte demandada a custear cobertura integral ao autor.
E, em razão da ausência de estabelecimento credenciado indicado, não entendo correto obrigar o consumidor à arcar com parte do tratamento ao qual teria direito se devidamente atendido pela Operadora de Saúde.
Em assim sendo, seria vantajoso para as empresas do setor não possuírem clínicas credenciadas ou rede própria, o que obrigaria os pacientes a arcarem com parte do pagamento, ao passo que as seguradoras pagariam apenas o valor de tabela, desvirtuando a essência do pacto firmado.
Ademais, sobre a necessidade de coparticipação, a questão não é sua legalidade, mas sim, a ausência de sua comprovação quanto ao negócio jurídico objeto da lide.
Isto porque, a questão submetida a julgamento pelo STJ quando da análise do tema repetitivo nº 1032 foi a seguinte: “definição da tese alusiva à legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o pagamento parcial pelo contratante, a título de coparticipação, na hipótese de internação hospitalar superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos”.
No referido Tema, foi firmada a seguinte tese: “Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro” (g. n.). Ora, ao inserir na tese o vocábulo “expressamente”, certamente o Eg.
STF quis afastar a mera inserção de cláusulas ininteligíveis em contratos de adesão e privilegiar o direito à informação que deve nortear as relações consumeristas.
Dito de outra forma, a contrário sensu, interpretando-se a tese proveniente do Tema nº 1032, é abusiva a cláusula de coparticipação que não seja expressamente ajustada e informada ao consumidor.
Assim, para aplicação do Tema, faz-se necessária a presença de alguns requisitos: i) existência de cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor; ii) que o percentual da coparticipação seja limitado a 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos.
No caso dos autos, não há nenhuma comprovação de que a cláusula de coparticipação citada pela empresa foi expressamente informada ao consumidor, inclusive porque não há demonstração de que assinou um documento que indicasse qualquer ciência acerca referida cobrança adicional.
Se não restou comprovada sua ciência acerca do mecanismo de coparticipação, cabe Operadora de Saúde Apelante arcar com a integralidade do internamento pelo período necessário ao pronto reestabelecimento da saúde do segurado.
Pois bem, ratificada a obrigatoriedade da Apelante custear a internação, a negativa indevida deve ser considerada ilegal, e, como tal, capaz de ensejar danos morais indenizáveis.
É inquestionável que em momentos de crise extrema decorrente da dependência química, a vida do paciente está em risco, razão pela qual, a negativa indevida é capaz de acarretar abalos consideráveis, ensejando a existência de um nexo de causalidade entre a conduta indevida e o resultado danoso.
A mera negativa de cobertura não acarreta o dano moral por si só, mas se aliada a abalos consideráveis nos direitos da personalidade do paciente, resta caracterizado o dano e a...
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