Acórdão Nº 08002057920228205114 de TJRN. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, Segunda Câmara Cível, 21-07-2023
| Data de Julgamento | 21 Julho 2023 |
| Classe processual | APELAÇÃO CÍVEL |
| Número do processo | 08002057920228205114 |
| Órgão | Segunda Câmara Cível |
| Tipo de documento | Acórdão |
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
| Processo: | APELAÇÃO CÍVEL - 0800205-79.2022.8.20.5114 |
|
Polo ativo |
UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO |
| Advogado(s): | MURILO MARIZ DE FARIA NETO |
|
Polo passivo |
ELIANE CAETANO |
| Advogado(s): | FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO |
EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL: TESE RECURSAL DE NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO POR NÃO ESTAR NA LISTA DA ANS E AFRONTA AO CONTRATO. DESCABIMENTO. PACIENTE GRÁVIDA DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA NECESSITANDO FAZER USO DO MEDICAMENTE CLEXANE DURANTE E APÓS SUA GESTAÇÃO, CONFORME INDICAÇÃO MÉDICA. DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. PEDIDO SUBSIDIÁRIO. REDUÇÃO DO QUANTUM ESTABELECIDO. ACOLHIMENTO. ADEQUAÇÃO DE MONTANTE INDENIZATÓRIO QUE SE IMPÕE DENTRO DOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, sem parecer ministerial, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, para reduzir o quantum indenizatório para R$ 6.000,00 (seis mil reais), nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
A Unimed Natal/RN interpôs apelação cível contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Canguaretama/RN (ID19430823) julgou parcialmente procedente a ação ajuizada por Eliane Caetano em seu desfavor, para determinar o custeio da aquisiação do medicamento enoxaparina sódica (Clexane) em dosagem inicial de 60 mg, conforme prescrição, além do pagamento de danos morais no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais).
Em suas razões (ID19430828), sustenta que não está obrigada a fornecer o medicamento, por não estar previsto no rol da ANS, e ser um fármaco de uso domiciliar.
Com estes argumentos, requer o provimento para ver reconhecida a improcedência do pedido inaugural, ou subsidiariamente a redução do quantum indenizatório, presquestionando ao final, o art. 5º, XXXVI e 197 da CF.
Apresentadas contrarrazões (ID19430835), a demandada pugna pelo conhecimento e desprovimento do reclame, mantendo a sentença por seus próprios fundamentos.
O representante da 14ª Procuradoria de Justiça, declinou de sua intervenção no feito (ID19557663).
É o relatório.
VOTO
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço deste recurso.
No caso, a operadora de saúde defende não possuir a obrigação de fornecer a medicação requerida pela autora, daí porque pede a reforma da sentença com a improcedência dos pleitos da parte adversa e, subsidiariamente, a redução da condenação por danos morais.
De início, ressalto que a relação jurídica discutida neste processo é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), segundo o entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça, consolidado por meio da Súmula n.º 608, a saber:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Analisando o feito, percebo que a paciente foi diagnosticada com trombofilia, tendo buscado o fornecimento do medicamento enoxoparina sódica (Clexane) 60 MG, uma vez ao dia, durante toda a gestação, até trinta (30) dias após o parto, às expensas do plano de saúde, sob pena de risco de perda gestacional e complicação na saúde materna, conforme demonstra o laudo médico(ID19430584).
O plano de saúde, por sua vez, afirma não estar obrigado em fornecer o medicamento por ser de uso domiciliar e estar expressamente excluído da cobertura contratada, eis não previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS.
Contudo, o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de recursos repetitivos (EREsp 1889704/SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 08.06.22), firmou as seguintes teses:
1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No caso concreto, a Segunda Seção, por unanimidade, ainda que por fundamentação diversa, negou provimento aos embargos de divergência, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Sendo assim, considero que o entendimento firmado pelo STJ admite exceções que, a meu sentir, podem ser aplicadas no presente feito. Explico.
Primeiro, a necessidade de submissão da recorrida ao tratamento com enoxoparina sódica (Clexane) 60 MG conforme laudo médico anteriormente mencionado.
Segundo, a medicação prescrita, regulada pela Anvisa e não off label, apresenta-se eficaz no tratamento de trombofilia, conforme indicação posta no site da Anvisa¹:
Ghemaxan (enoxaparina sódica) é indicado para o tratamento da trombose venosa profunda com ou sem embolismo pulmonar; tratamento da angina instável e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST, administrado concomitantemente ao ácido acetilsalicílico e tratamento de infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, incluindo pacientes a serem tratados clinicamente ou com subsequente intervenção coronariana percutânea. Além disso, é indicado para a profilaxia do tromboembolismo venoso, em particular aqueles associados à cirurgia ortopédica ou à cirurgia geral; profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes acamados devido a doenças agudas incluindo insuficiência cardíaca, falência respiratória, infecções severas e doenças reumáticas e prevenção da formação de trombo na circulação extracorpórea durante a hemodiálise.
Terceiro, destaco que a Lei nº 14.307/2022 introduziu nova redação ao disposto no § 10 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, que adiante se vê:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
(...)
§ 10. As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias.
Daí ressalto que a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC recomendou a incorporação da enoxaparina sódica (Clexane) para o tratamento de gestantes com trombofilia², servindo de mais um argumento para a cobertura do fármaco prescrito pelo médico especialista em favor da postulante.
Sobre este medicamento especificamente, em casos idênticos, as três (03) Câmaras Cíveis deste Egrégio Tribunal vem julgando pela responsabilização do fornecimento, inclusive ressaltam que a negativa do plano de saúde em autorizar tratamentos e exames essenciais à saúde do paciente agrava sua aflição psicológica e causa lesão aos direitos da personalidade, ensejando reparação indenizatória por dano moral, como se vê nos acórdãos abaixo:
EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AUTORA/APELADA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS (ART. 14 DO CÓDIGO CONSUMERISTA). NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DEVER DE INDENIZAR. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS. QUANTUM FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, conhecer e desprover o apelo, nos termos do voto do Relator, parte integrante...
Para continuar a ler
PEÇA SUA AVALIAÇÃO