Acórdão Nº 08023558320218200000 de TJRN. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, Segunda Câmara Cível, 18-11-2021
| Data de Julgamento | 18 Novembro 2021 |
| Classe processual | AGRAVO DE INSTRUMENTO |
| Número do processo | 08023558320218200000 |
| Órgão | Segunda Câmara Cível |
| Tipo de documento | Acórdão |
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
| Processo: | AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802355-83.2021.8.20.0000 |
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Polo ativo |
UNIMED NATAL |
| Advogado(s): | ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA |
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Polo passivo |
L. H. R. e outros |
| Advogado(s): | FRANCISCO CANINDE MAIA |
Agravo de Instrumento n° 0802355-83.2021.8.20.0000.
Origem: 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN (Processo nº 0801806-81.2021.8.20.5106).
Agravante: Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico.
Advogado: Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda.
Agravado (a): L. H. R. representado por Alexandre Delfino de Freitas Rego.
Advogado: Yuanare Zacarias Bezerra Maia e Francisco Canindé Maia.
Relatora: Desembargadora Maria Zeneide Bezerra.
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. AGRAVADO PORTADOR DE TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA), NECESSITANDO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO E TERAPEUTA OCUPACIONAL. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO AGRAVO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade de votos, em harmonia com o parecer do 12º Procurador de Justiça, em conhecer e negar provimento ao agravo interposto, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico interpôs recurso de agravo de instrumento (Id. 8768605) em face da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN na ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela sob o nº 0801806-81.2021.8.20.5106, promovida em seu desfavor por L. H. R. representado por Alexandre Delfino de Freitas Rego.
Em suas razões alegou a recorrente, em suma:
a) ausência de cobertura dos tratamentos, posto não restarem contemplados no rol da ANS; e
b) aplicabilidade do princípio da contratualidade entre as partes.
Ao final, após discorrer acerca do fumus boni iuris e do periculum in mora e de trazer jurisprudência em prol de sua tese, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso:
i) “Conhecer do presente recurso como Agravo de Instrumento, SUSPENDENDO O EFEITO DA LIMINAR DEFERIDA (art. 1.019, inc. I, CPC/15) pelo magistrado de piso, ante a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação à esfera de direitos da Recorrente ocasionada pela r. decisão ora recorrida;”; e
ii) “Caso não entenda pela suspensão completa, que as terapias sejam realizadas conforme os parâmetros do contrato, ou seja, na rede credencia, bem como limitando a liminar quando ao objeto da ação.”.
Intimada a parte apresentou o preparo pago (Id. 9119709 e 9119710).
Suspensividade indeferida (Id. 9235588).
Contrarrazões apresentadas (Id. 9780537) refutando os argumentos da parte adversa, notadamente:
Conforme laudo que consta nos autos, os procedimentos indicados ao Agravado são psicólogo, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional que atue com abordagem cognitivo comportamental Modelo Denver de estimulação, com terapia intensiva; fonoaudiólogo especialista em linguagem; e terapeuta ocupacional com certificação em integração sensorial, sendo estes os tratamentos indicados pela médica que acompanha o Agravado por serem os mais adequados ao caso específico, sendo o médico o profissional mais habilitado e preparado para indicar o método a ser utilizado, não podendo o plano de saúde autorizar ou custear método e/ou tratamento diferente.
Com vistas dos autos, o 12º Procurador de Justiça, Dr. Fernando Batista de Vasconcelos, opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso (Id. 9940350).
Em petição, a recorrente pugnou pela correção do erro material (Id. 11062490), isto é, o relatório está dissonante com o voto.
É o relatório.
VOTO
Conheço do agravo de instrumento.
Preambularmente, de ofício, acolho o pedido de Id. 11062490, tornando sem efeito o Acórdão de Id. 10267429.
Reside o mérito recursal quanto ao suposto acerto ou não da decisão fustigada em conceder tratamento médico e multidisciplinar ao agravado.
Pois bem. O recorrido é portador de TEA (transtorno do Espectro Autista – CID 10:F84/DMS5 299.00), necessitando de acompanhamento multidisciplinar com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e apoio psicológico individualizado, conforme prescrição médica acostada nos autos principais.
Assim decidiu o juízo de primeiro grau (Id. 8768614):
(…)
Isto posto, DEFIRO, parcialmente, o pedido de tutela antecipada para determinar à ré que proceda, no prazo de 72 horas, com a autorização e o custeio da terapia indicada pelo (a) médico(a) assistente, abrangendo as seguintes especialidades: psicólogo, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional que atue com abordagem cognitivo comportamental Modelo Denver de estimulação, com terapia intensiva; fonoaudiólogo especialista em linguagem; e terapia ocupacional com certificação em integração sensorial, sob pena de bloqueio via SISBAJUD no valor de R$ 20.000,00, o que faço no esteio no art. 139, inciso IV, do CPC.
No caso em tela, entendo que o fumus boni iuris não restou evidenciado. É que a prescrição do médico que acompanha o agravado, acerca do tratamento, deferido pelo Juiz de primeiro grau, goza da presunção de necessidade, de forma que a eventual ausência de previsão no rol da ANS não é suficiente a ilidir a responsabilidade da agravante, sobretudo quando as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor e o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, devem preponderar sobre quaisquer outras normas previstas em Regulamento ou mesmo em contrato.
Sobre o tema, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte de Justiça reafirmam a natureza meramente exemplificativa do rol de procedimentos da ANS:
AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.
1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.
2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF.
4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ).
5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido.
(STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).(g.n.).
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC/73) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido."(STJ, AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016) (g.n.).
Ementa AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULA 83/STJ. REQUERIMENTO DA PARTE AGRAVADA DE APLICAÇÃO DA MULTA PREVISTA NO § 4º DO ART. 1.021 DO CPC/2015. NÃO CABIMENTO NA HIPÓTESE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 2. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ. 4. A aplicação da multa prevista no § 4º do...
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